"الضمان الصحي" يوقف 5 شركات تأمين أخلّت بتقديم الرعاية الطبية

منعهم من إصدار "البوالص" حفاظاً على حقوق المؤمَّن عليهم من التلاعب

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني قراراً بإيقاف 5 شركات للتأمين الصحي، ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق تأمين خلال ستة أشهر مضت؛ لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف أن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لشركات التأمين رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات، وهو ما دفع إلى إيقاف نشاط التأمين الصحي لتلك الشركات؛ لحماية المؤمَّن عليهم من الممارسات غير السليمة التي تنطوي على احتيال وخداع وغش وتلاعب، لافتاً إلى أن المجلس لن يقوم برفع الإيقاف حتى يثبت تصحيح أوضاع تلك الشركات والالتزام بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني.

وعن المخالفات التي تم رصدها قال "الشريف": "المخالفات متنوعة، وتشمل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة (نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي)، ووجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، وكذلك مخالفتها لجدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة؛ حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 ألف ريال لسنة الوثيقة".

وبيّن أن من ضمن هذه المخالفات عدم وجود كتيب استرشادي يوزّع على المؤمَّن لهم يحتوي على جدول لمنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية؛ حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية دون وجود رقابة داخلية مفعّلة، وهو ما أدى إلى تلك التجاوزات.

وأكد "الشريف" أن مجلس الضمان الصحي حمل على عاتقه مهمة الإشراف على تنظيم وتطوير صناعة سوق التأمين الصحي، وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي، وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني، واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني، مما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن عليهم.

وعبّر "الشريف" عن بالغ شكره وتقديره لوزير الصحة المكلف المهندس عادل بن محمد فقيه رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني على ما يقدمه من دعم ومتابعة مستمرة كان لها الأثر البالغ في تطور أداء التأمين الصحي.

وقال مدير إدارة التأهيل طارق المطوع إن الفرق الميدانية الرقابية قامت بأكثر من 19 زيارة شملت 28 شركة تأمين و8 شركات إدارة مطالبات؛ للتحقق من مدى التزامها بأنظمة الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.

وأهاب "المطوع" بجميع المؤمَّن عليهم من العاملين بالقطاع الخاص وهم الشريحة التي يستهدفها النظام بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب، من خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم (920001177) أو البريد الإلكتروني: [email protected]