الضمان الصحي يوقف إصدار وثائق تأمين لشركة وطنية

طالبها بتصحيح أوضاعها والمحافظة على التعهدات

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني قرارا لإحدى شركات التأمين بالإيقاف المؤقت لإصدار وثائق تأمين لعملاء جدد على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني، مطالبا الشركة بضرورة تصحيح أوضاعها وإعادة تعهداتها بالمحافظة على تطبيق الضمان الصحي التعاوني بالوجه الصحيح.
واستند المجلس في قراره إلى نتائج التقارير التي أعدت من قبل فريق الأمانة العامة للمجلس الذي كلف في محرم الماضي بزيارة الشركة، مشددا على ضرورة الاجتماع بالشركة لمناقشة الموضوع واتخاذ التدابير اللازمة لتلافي مسببات هذه التجاوزات.
ودعا المجلس لإعادة تأهيل الشركة بعد انقضاء فترة التأهيل الثانية 3 سنوات في تاريخ 18/5/1432 من خلال استيفاء كامل متطلبات نماذج طلب تأهيل شركات الضمان الصحي التعاوني وذلك لمدة ثلاث سنوات بدءا من 19/5/1432، والتي يمكن الحصول عليها عن طريق الموقع الإلكتروني، وكذلك سرعة تسديد المقابل المالي لإعادة التأهيل 150 ألف ريال بشيك مصدق باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني، والتعهد بقبول التأمين على المجموعات الصغيرة، وعدم وضع حد أدنى لعدد المؤمن عليهم تحت وثيقة التأمين الصحي، والتعهد بعدم وضع حد أعلى لعمر المؤمن عليه تحت وثيقة التأمين الصحي، وعدم النص على تحديد منفعة الحمل والولادة حتى عمر محدد 45 سنة مثلا، حيث لا يوجد تحديد للعمر فيما يتعلق بهذه المنفعة في الوثيقة الموحدة، والتعهد بعدم النص على مبلغ اقتطاع ثابت لكل زيارة 10 ريالات، 30 ريالا، 50 ريالا مثلا، حيث إن الاقتطاع / التحمل ورد ذكره في جدول الوثيقة الموحدة للضمان الصحي التعاوني على أساس نسبة مئوية من (صفر – 20 في المائة) وبحد أقصى 100 ريال في الزيارة.
وأشار المجلس لعدم وجود وثائق تأمين صحي تحتوي على شركة المشاركة في الأرباح، وتزويد المجلس بآلية لضمان توقيع وثيقة الضمان الصحي من الطرفين وليس فقط الاعتماد على قبول العرض المقدم من العميل، وكذلك ما يثبت استلام بطاقات التأمين الصحي من قبل حامل الوثيقة، وشرح كيفية الالتزام بلوائح وتعليمات استخدام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني وخصوصا فيما يتعلق بأن يكون الشخص الذي يدخل المعلومات على نظام الشبكة الوطنية هو نفسه المخول من قبل المجلس.
وشدد المجلس على ضرورة وجود آلية رقابية داخلية مستقلة، بحيث يكون هناك شخص مستقل عن إدارة الاكتتاب، وعن الجهة المعنية برفع الأسماء عن نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي، مع ضرورة إعلام المجلس باسم الشخص المسؤول الحالي وإصدار تقرير عن آخر مطابقة، والتحقق من نظامية العقود الموقعة مع مقدمي الخدمة الصحية وشركات المهن الحرة المتعلقة بنشاط التأمين لتتماشى مع نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.
وطالب المجلس الشركة بتحديد كيفية ضمان عدم تعاملها مع عدد من مقدمي الخدمة الصحية من غير المعتمدين لدى المجلس، كذلك ضرورة التقيد بإضافة رسم سجل اعتماد المنشأة الصحية وتاريخ انتهاء سريان شهادة الاعتماد بشبكة مقدمي الخدمة، فضلا عن التحقق من أن لكل مقدم خدمة صحية ولديه عدد من المنشآت الصحية، رقم سجل اعتماد خاص لكل منشأة على حدة، وكذلك ضمان وجود ملف مكتمل للعميل (صاحب الوثيقة) يحتوي على العرض والتعميد والوثيقة موقعة من العميل والمدفوعات المالية وسند استلام البطاقات الطبية موقع من العميل، وقائمة بمقدمي الخدمة وأسماء المستفيدين أثناء توقيع الوثيقة والخطابات الرسمية من حامل الوثيقة فيما يتعلق بالإضافات والحذف على نفس الوثيقة، وما يثبت العلاقة التجارية عند تعدد أرقام الكفلاء.