تضارب آراء شركات التأمين في شأن علاج المصابين

تضاربت آراء شركات التأمين الطبي بشأن شمول التأمين وتغطيته لحالات الإصابة بفايروس «كورونا» من عدمه، إذ أوضحت بعض الشركات شمول التأمين لهذه الحالات، باعتبارها من الأمراض التنفسية التي تدخل تحت مسمى «الأنفلونزا»، معيدة سبب رفض المرضى إلى شروط تعامل الشركة مع المستشفى، في حين شددت شركات أخرى على عدم شمول التأمين للأمراض الوبائية إلا في حالات معينة.
وأفاد مصدر مطلع في إحدى شركات التأمين الطبي ل «الحياة» بأن التأمين عادة ما يشمل حالات «كورونا» و«أنفلونزا الخنازير»، وغيرها من الأمراض، باعتبارها من الأمراض التنفسية التي تدخل تحت مسمى «الأنفلونزا»، لافتاً إلى أن سبب رفض بعض المستشفيات للتأمين الخاص ببعض الحالات يعود إلى بنود وشروط تعامل الشركة مع المستشفى.
وبيّن المصدر أن بعض المستشفيات ترفض علاج المريض من طريق التأمين، في الوقت الذي يكون فيه التأمين يغطي علاج الحالة، مؤكداً أن التأمين الطبي لا يشمل الأمراض الوبائية والمعدية مثل «كورونا»، أو «أنفلونزا الخنازير» إلا في حالات معينة. بدوره، أوضح مصدر مطلع في شركة تأمين طبي أخرى ل «الحياة» أن التأمين ضد الأمراض الوبائية والمعدية لا يشمل جميع المؤمّن عليهم، بيد أنه يشمل فئات معينة بحسب شروط وثيقة التأمين، بينما أشار مصدر آخر إلى أن التأمين يغطي جميع الأمراض الوبائية والمعدية مثل «كورونا» و«أنفلونزا الخنازير»، بشرط أن تكون أعراض الإصابة ظهرت بعد التأمين، إذ إنه في حال كانت الأعراض موجودة قبل عملية التأمين فلن يكون التأمين شاملاً للمرض.
من جهة أخرى، أكد المستشار الاقتصادي لشؤون وإعادة التأمين الدكتور أدهم جاد ل«الحياة» أن الأمراض الوبائية التي تصنف من فترة إلى أخرى من وزارة الصحة هي مغطاة تحت وثيقة الضمان الصحي التعاوني.
وأوضح الدكتور جاد أن الأمراض الوبائية والمعدية موجودة ضمن التغطية الأساسية، أي في الحد الأدنى من التغطية التأمينية الطبية في السعودية، إذ إن ذلك مذكور في «وثيقة التأمين» الموحدة، والشروط الخاصة بمجلس الضمان الصحي التعاوني. وقال: «إن وثيقة الضمان الصحي التعاوني وما يلحقها من تعديلات أكدت أن الأمراض الوبائية وحتى التطعيمات الصادرة بتعاميم من وزارة الصحة مغطاة تحت وثيقة التأمين».
وأشار إلى أن المشكلة تكمن في شركات تسوية المطالبات الطبية، إذ إنهم في الغالب لديهم سوء فهم للبنود الخاصة بالتأمين، مبيناً أن مجلس الضمان الصحي التعاوني يجب أن يعقد دورات مكثفة خاصة بوثيقة الضمان الصحي «الحد الأدنى»، وما تشمله من تغطيات، ويلزم العاملين في هذه الشركات بهذه الدورات.
وأكد أهمية عمل اختبارات لهذه الفئة لتكون نسبة النجاح فيها 75 في المئة كحد أدنى، قياساً على برنامج «قياس» الخاص بالطلاب والمدرسين، إذ إن العاملين في شركات تسوية المطالبات الطبية هم المتحكم الرئيس في الحالات الطبية من طريق الموافقات التي يتم إصدارها من خلالهم، لافتاً إلى إمكان وجود حالة طارئة في أمس الحاجة إلى الموافقة، وبسبب جهل الموظف بالنظام يتسبب في حرمانها من حق العلاج، والاستفادة من التأمين.
وأضاف: «مجلس الضمان الصحي التعاوني يجب أن يراقب ويتأكد من أن جميع العاملين في شركات التأمين الطبي، وشركات تسوية المطالبات الطبية، إضافة إلى المستشفيات على دراية وإلمام كافٍ بنظام التأمين والتغطيات التأمينية، كي يستطيع أن يقدم خدمة جيدة للمستفيد من التأمين».
وأشار إلى وجود جهل بماهية التأمين الطبي من غالبية العاملين في مجالات قطاعات التأمين، ما يجعل المؤمّن «ضحية» حتى في حال معرفته بحقوقه، الأمر الذي يجعله يدخل في متاهة شركة التأمين، شركة تسوية المطالبات الطبية، والمستشفى.