58 مليار ريال تعويضات شركات التأمين الطبي في خمسة أعوام

يشهد قطاع الرعاية الصحية في المملكة تحولاً كبيراً خلال السنوات العشر الماضية بعد تفعيل نظام الضمان الصحي التعاوني وتطبيقه إلزامياً على جميع المقيمين، وشريحة من المواطنين السعوديين، مما أدى إلى وصول عدد المستفيدين من التأمين الصحي إلى أكثر من 12 مليون مؤمن عليهم، منهم 2.7 مليون مواطن سعودي بنسبة 23%، و9.3 مليون مقيم بنسبة 77%، يتم خدمتهم بواسطة 27 شركة تأمين و4178 مقدم خدمات صحية معتمد، الأمر الذي يشجع على التوسع في تطبيق نظام التأمين الصحي ليشمل شريحة أكبر من المواطنين.
في الوقت الذي ارتفع فيه حجم التعويضات التي تدفعها شركات التأمين الصحي في المملكة لأكثر من 58 مليار ريال خلال الأعوام الخمس الأخيرة (2012 - 2016) وبما يعادل 57% من إجمالي التعويضات التي دفعتها الشركات للعملاء في كافة قطاعات التأمين خلال الفترة نفسها.
وقد لفت تقرير صدر مؤخراً ونشرته جريدة "الرياض" حول القطاع الصحي في دول مجلس التعاون الخليجي الانتباه إلى الفرص الاستثمارية المتاحة في القطاع الصحي بالمملكة والتي تقدر بحوالي 266 مليار ريال، الأمر الذي يفتح الباب على مصراعيه أمام القطاع الخاص للاستفادة من هذه الفرص، والتحول نحو مفهوم الرعاية الصحية الشاملة الذي يتضمن الرعاية الأولية والعلاجية والتخصصية الدقيقة، وسواء ما يتعلق بالعلاج أو الوقاية، مع تقليل الاعتماد على المستشفيات الحكومية كمصدر رئيس لتقديم الخدمات الصحية.
وبينما يرى البعض أن نظام التأمين الصحي يعاني من تعثر عدد كبير من شركات التأمين مع وجود إشكاليات تتعلق بعمليات التسعير، وحقوق المرضى، والتحايل، وآليات إصدار الموافقات الطبية، مما جعل نمو هذا القطاع أقل من المستوى المأمول، فإن هناك رأي آخر يميل نحو النظرة الإيجابية للدور الذي يقوم به نظام التأمين الصحي في الارتقاء بالرعاية الصحية لسكان المملكة من المواطنين والمقيمين، ودعم الاستثمار في القطاع الصحي الخاص مع زيادة طاقته التشغيلية، وتخفيف العبء عن القطاع الحكومي، فضلاً عن التوسع في التغطيات التأمينية، مستشهدين بقرار مجلس الضمان الصحي التعاوني الذي صدر خلال العام الجاري بإيضاح وتوسعة 12 منفعة صحية على الوثيقة الموحدة.
هذا، وقد أكد د. فهد حمود العنزي عضو في مجلس الشورى والمختص في مجال التأمين و مستشار الضمان الصحي التعاوني: أن الرعاية الصحية تمثل أحد أهم مقومات الرؤية السعودية 2030، التي تطمح لجعل المملكة في مصاف دول العالم الأكثر تقدماً في قطاع الرعاية الصحية، عبر تحسين جودة الخدمات وتوسيع قاعدة المستفيدين من نظام التأمين الصحي.
وأكد د. العنزي أن هناك تحديات تواجه قطاع التأمين الصحي أدت إلى وجود عدم توزان بين العرض والطلب على الخدمات الصحية، وقلة وعي المؤمن عليهم بحقوقهم التأمينية، وعمليات الاحتيال التي تقوم بها كافة الأطراف، ولذلك يعمل مجلس الضمان الصحي التعاوني على وضع آليات تنظيمية تضبط الممارسات من كافة الأطراف وتضمن العدالة للجميع، مشيراً إلى أن التطور المستمر في الجانب التنظيمي لقطاع التأمين والنمو المتزايد في الطلب على هذه الخدمة يضع أمام هذا القطاع فرصاً واعدة للنمو من خلال العمل على زيادة الوعي بأهمية التأمين الصحي، وتحسين الخدمات المقدمة للعملاء، وتقديم منتجات حديثة ومبتكرة وضمان حصول كل طرف على حقوقه كاملة.
وقال عضو مجلس الشورى ومستشار الضمان الصحي التعاوني: لا يزال التأمين الصحي بالمملكة محافظاً على النصيب الأكبر من الحصة السوقية بين قطاعات التأمين الأخرى بنسبة %51من إجمالي أقساط التأمين المكتب بها، حيث بلغ حجم هذا القطاع 18 مليار ريال عام 2016، كما أنه مرشح للنمو بمعدل أكبر خلال عام 2017، مؤكداً على أن قطاع التأمين الصحي في المملكة ينتظره مستقبل واعد، لكونه من أكثر القطاعات نمواً، وهو قادر على استيعاب أعداد كبيرة من المواطنين، وعلى مواكبة تطلعات المجتمع السعودي، لاسيما في ظل التوجه الحكومي لخصخصة القطاع الصحي بالمملكة، الذي سينعكس بدوره إيجاباً على قطاع التأمين الصحي بشكل عام".
وأشار د. العنزي أن هذه التحديات والفرص سوف يتم مناقشتها في مؤتمر التأمين الصحي في دورته الأولى الذي ينظمه مجلس الضمان الصحي التعاوني في العاصمة الرياض بموافقة المقام السامي وتحت رعاية وزير الصحة رئيس المجلس د. توفيق الربيعة، على مدى يومين متتالين خلال الفترة 12 - 13 جمادى الآخر المقبل الموافق 28 فبراير-1 مارس 2018 تحت عنوان (التأمين و مستقبل الصحة)، موضحاً أن المؤتمر سيسلط الضوء على خمسة محاور رئيسة هي: دور التأمين الصحي لتحقيق رؤية 2030، التأمين الصحي على المواطنين وتأثير ذلك على مستقبل تقديم الخدمات الصحية، التحول الرقمي في التأمين الصحي ومؤشرات الجودة لمقدمي الخدمة وشركات التأمين، معايير التأمين الصحي والمعاملات التأمينية، وأخيراً حوكمة التأمين الصحي.
من جهته، أوضح د. محمد عبدالباسط النمنكاني استشاري علم الأمراض التشريحية والسريرية بمدينة الملك فهد الطبية بالرياض أن التقارير تشير إلى ازدياد التعداد السكاني بوتيرة ثابتة مما يتطلب تعزيز البنية التحتية للرعاية الصحية في المملكة، وإفساح المجال أمام المزيد من الاستثمار في هذا القطاع الحيوي الذي بات يتجه إلى الاعتماد بشكل كبير على القطاع الخاص، مع توقع نمو سوق الرعاية الصحية بمعدل سنوي نسبته 12.3%حتى عام 2020 ليصل إلى 71.2 مليار دولار.
وأضاف د. النمنكاني: يحظى قطاع الرعاية الصحية بأعلى نسبة من الإنفاق من الناتج المحلي الإجمالي قدرها 4.7%، ومن ثم هناك فرصة لهذا القطاع للنمو والتطور وبما ينعكس بشكل إيجابي على المجتمع السعودي ولاسيما أن هناك اتجاه لتأسيس شراكة بين القطاعين الصحيين العام والخاص، وإجراء عمليات تطوير واسعة النطاق تسمح للمستشفيات الحكومية بتقديم خدمات الرعاية الصحية لحاملي بطاقات التأمين.
وقد أوضح د. النمنكاني أن زيادة الإقبال على برامج التأمين الصحي ساهم في زيادة عدد المراجعين وأدى إلى زيادة الطاقة التشغيلية للمستشفيات والمراكز الصحية لمستويات كبيرة بل وأدى إلى توسع عدد من هذه المستشفيات بإقامة فروع لها لتغطية الإقبال المتزايد على الخدمات العلاجية المقدمة لحملة بطاقات التأمين الطبي، الذين يشكلون حالياً ما بين 70% و80% من إجمالي عدد المراجعين.
وفي هذا الإطار، قال نائب الرئيس التنفيذي للتأمين الطبي والتكافل بالتعاونية عمر عبدالرحمن المحمود إن ممارسات التأمين الصحي في المملكة تطورت في الفترة الأخيرة بشكل كبير، خاصة ما يتعلق بقواعد التسعير التي تتم وفق آلية يحددها خبير اكتواري مستقل، واضعاً في الاعتبار التغطيات التأمينية التي توفرها وثيقة التأمين الطبي، وأسعار الخدمات الصحية التي تفرضها المستشفيات والمراكز الطبية، وتكاليف تقديم الخدمة التي تتحملها شركة التأمين، وشبكة مقدمي الخدمة وحدود التغطية التي يختارها العميل، وعليه أصبحت الأسعار متوزانة، والمنافسة متكافئة مع التركيز بشكل كبير على تطوير الخدمات وتقليل الفترات الزمنية التي تستغرقها عملية إصدار الموافقات الطبية للمرضى، وتسوية المطالبات الطبية للمستشفيات في الإطار الزمني الذي حددته الأنظمة.
وتابع: نحن نتطلع إلى المزيد من التطوير على كافة الأصعدة، بما فيها الممارسات الفنية والخدمات والبرامج والأنظمة المعلوماتية وبرامج التوعية، وكذلك تنظيم العلاقة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة، ومع ذلك لا يمكن تجاهل الدور الذي ساهمت به شركات التأمين الصحي في تطوير قطاع الرعاية الصحية، وإتاحة العديد من المزايا التي لم تكن متوفرة من قبل، وتشجيع المستشفيات والمراكز الطبية على تطوير خدماتها لتتواكب مع الشروط والمتطلبات التي حددتها الشركات ومتطلبات الاعتماد من مجلس الضمان الصحي التعاوني، مع التوسع التدريجي في شبكة مقدمي الخدمات الصحية لتغطي جميع مناطق المملكة. وزاد: إن شركات التأمين، وفي مقدمتهم التعاونية، تواصل حملاتها لتوعية المرضى بحقوقهم وتوضح لكل مريض قائمة الاستثناءات من التغطية التي تتقلص تدريجياً لحساب التوسع في الرعاية الصحية التي تعتمدها الشركات لصالح حملة الوثائق، لافتاً الانتباه إلى زيادة حجم التعويضات التي تدفعها شركات التأمين الصحي في المملكة لأكثر من 58 مليار ريال خلال السنوات الخمس الأخيرة (2012 - 2016) وبما يعادل %57 من إجمالي التعويضات التي دفعتها الشركات للعملاء في كافة قطاعات التأمين خلال الفترة نفسها.
وأكد المحمود أن قطاع التأمين الصحي في المملكة بدأ يستقطب شرائح جديدة سواء اختيارياً من الشركات وبعض الجهات الحكومية أو إلزامياً بعد تطبيق التأمين الصحي على زوار المملكة، و مع ذلك فإن فرص النمو أمام هذا القطاع لا تزال كبيرة ولاسيما أن عمق التأمين الصحي في المملكة يقل عن %1 من الناتج المحلي الإجمالي، وكثافة التأمين الصحي لاتتجاوز 586 ريال للفرد سنوياً، لافتاً الانتباه إلى أن التوسع في تطبيق نظام التأمين الصحي ليشمل شرائح أخرى جديدة ومن ثم زيادة عمق وكثافة التأمين يتطلب التحليل العميق لتحديات سوق التأمين ووضع خطط وآليات تشجع المستثمرين على الدخول والتوسع في القطاع الصحي الخاص لإضافة طاقة استيعابية لهذا القطاع تحقق التوزان مع الطلب المتزايد على الخدمات الصحية في ظل النمو الكبير في عدد السكان.
واختتم المحمود قائلاً: يجب على شركات التأمين أن تطور خدماتها، وتقوم بالتوعية المكثفة لحملة الوثائق، وتقديم تسهيلات أكثر فيما يتعلق بعمليات الإصدار، أو الموافقات أو التعويضات، مع ضرورة تعامل كافة أطراف العملية التأمينية بمزيد من الشفافية والابتعاد بشكل كامل عن كافة الأعمال الاحتيالية التي تضر بالجميع.