شركات التأمين أنفقت 43 مليار ريال على الرعاية الصحية.. في خمس سنوات

التميمي: التعاونية متميزة في إدارة عقود التأمين الصحي الكبيرة

أنفقت شركات التأمين أكثر من 43 مليار ريال كتعويضات عن خدمات الرعاية الصحية خلال الفترة 2010-2014، الأمر الذي ساعد على تخفيف الضغط على المستشفيات الحكومية، والتوسع في استثمارات القطاع الصحي الخاص ورفع مستوى الرعاية الصحية للمؤمن لهم. صرح بذلك الرئيس التنفيذي لشركة التعاونية للتأمين الأستاذ رائد عبدالله التميمي في حواره مع "الرياض" حيث تناول فيه عدداً من القضايا المتعلقة بالتأمين الصحي. وفيما يلي نص الحوار:
التأمين الصحي .. الحل المناسب للمواطنين
* هناك أكثر من 20 مليون مواطن في انتظار التأمين الصحي.. ما مدى جاهزية قطاع التأمين للتوسع في تطبيق التأمين الإلزامي على جميع المواطنين؟.
- يغطي التأمين الصحي حالياً أكثر من 10 ملايين مواطن ومقيم أي ما يعادل ثلث سكان المملكة تقريباً، من خلال أكثر من 2500 مقدم خدمة و28 شركة تأمين صحي. هناك مطالب بتطبيق التأمين الصحي على جميع المواطنين لتوفير رعاية صحية متكاملة. لكن تحقيق هذا الهدف يتطلب تقييم الوضع الحالي للبنية الصحية وعلى ضوء هذا التقييم يمكن الخروج بنظام متكامل يوفر رعاية صحية شاملة وذات جودة عالية. نحن في قطاع التأمين ندرك أن التأمين الصحي سيكون حلاً مناسباً للمواطنين خلال السنوات القادمة، ونجهز أنفسنا لهذا الأمر من خلال تطوير الأنظمة والبرامج والكوادر وكافة عناصر البنية الأساسية لتفعيل نظام التأمين الصحي وفق رؤية محددة تتمثل في توفير أفضل رعاية صحية للمواطن مع عدم تحميله أعباءً مالية كبيرة.
الوعي التأميني
يرفع مستوى التفاهم
*نقص الوعي التأميني يترتب عليه مشكلات تتعلق بالممارسات التأمينية وتؤثر على العلاقة بين شركات التأمين وعملائها.. ما أهمية نشر الثقافة التأمينية والآثار المترتبة عنها؟
- شهدت سوق التأمين السعودية نمواً كبيراً خلال السنوات الماضية على مستوى حجم الأقساط المكتتبة الذي بلغ 30.5 مليار ريال عام 2014، ومستوى انفاق الفرد على الخدمات التأمينية (كثافة التأمين) الذي بلغ 991 ريالا وكذلك معدل إجمالي الأقساط المكتتبة إلى الناتج المحلي الإجمالي (عمق التأمين) حيث بلغ 1.08%. ومع ذلك فإن هذه المعدلات لاتزال دون مستوى الطموح وأقل من بعض الدول المجاورة. لذلك نتطلع إلى رفع مستوى الثقافة التأمينية لمستويات تشجع على زيادة الطلب على منتجات التأمين والاستفادة من المنافع الكثيرة التي توفرها. وهذا يتطلب تضافر الجهود بين شركات التأمين والجهات المشرفة على قطاع التأمين لفتح آفاق جديدة من التطور والنمو، وزيادة مستوى التفاهم بين أطراف العملية التأمينية.
مبنى المركز الئيسي للتعاونية
43 مليار ريال حجم تعويضات التأمين الطبي
*حقق قطاع التأمين الطبي نمواً بمعدلات كبيرة خلال السنوات الماضية.. ومتوقع أن يواصل نموه في الفترة القادمة.. إلى أي مدى نجح التأمين الصحي في الارتقاء بمستوى الرعاية الصحية في المملكة وما الدور الذي قدمه في هذا الإطار؟
- تعاملت شركات التأمين بإيجابية مع الواقع الصحي في المملكة، وتمكنت من تحويل التأمين الصحي من مجرد وسيلة يتم من خلالها استخدام الأقساط لتقديم خدمات صحية للمرضى، ليصبح أداة لتحسين الجودة وزيادة فعالية الانفاق الصحي. وقد أنفقت شركات التأمين أكثر من 43 مليار ريال كتعويضات عن خدمات الرعاية الصحية خلال الفترة 2010-2014. هذا الانفاق الضخم ترتب عليه تخفيف الضغط على المستشفيات الحكومية، والتوسع في استثمارات القطاع الصحي الخاص، وتوفير فرص عمل للكوادر البشرية ورفع مستوى الرعاية الصحية والتحكم في أنماط الخدمات العلاجية، ودعم جميع المشمولين بالتأمين لمواجهة الأمراض وتلبية احتياجاتهم الصحية.
ارتفاع تكاليف العلاج تؤثر على الأسعار
* بعد أن ساهمت المنافسة في خفض أسعار التأمين الطبي، اتجهت تلك الأسعار فجأة إلى الارتفاع بمعدلات كبيرة.. ما أسباب ارتفاع أسعار التأمين الطبي وما هي العوامل المؤثرة في تحديد الأسعار؟
- التزمت شركات التأمين بتطبيق آليات التسعير التي وضعها خبراء اكتواريون معتمدون من مؤسسة النقد بناءً على دراسة دقيقة للأرباح والخسائر والمصاريف لكل شركة. وقد وضع نظام التسعير الجديد في الاعتبار عدة عوامل تتعلق بتغطيات الوثيقة الموحدة التي ارتفع حدها الأقصى من 250 ألف ريال إلى 500 ألف ريال، وحزمة المنافع الإضافية للوثيقة، فضلاً عن أسعار خدمات العلاج التي تفرضها المستشفيات ومقدمو الخدمة الطبية على شركات التأمين. توجد أيضاً أسس أخرى للتسعير تتعلق بالمؤمن عليه نفسه مثل العمر والجنس والتاريخ المرضي، واختياره لشبكة أوسع من مقدمي الخدمة الطبية أو حد تغطية أعلى لبعض المنافع، أو طلب تغطية بعض الاستثناءات وتقليل نسبة التحمل.
الاحتيال يؤثر
على جميع الأطراف
* رغم انخفاض معدلات التحايل في التأمين الطبي مقارنة بالأعوام السابقة إلا أن نسبة المطالبات الاحتيالية في السعودية لاتزال الأعلى مقارنة بالمستويات العالمية، ما هي الإجراءات التي تقومون باتخاذها للحد من عمليات الاحتيال؟
- الاحتيال يأتي من الممارسات الخاطئة لأي طرف من أطراف العملية التأمينية. ويهدف بشكل أساسي إلى تحقيق منافع غير مستحقة. تشير بعض التقديرات إلى أن نسبة الاحتيال تصل في السوق السعودية إلى ما يقارب 20% لكن لا توجد دراسات دقيقة تؤكد هذه الأرقام. وقد دعت ندوة التأمين السعودية الثالثة التي عقدت بمدينة الرياض خلال شهر مايو الماضي إلى إقرار بعض الوسائل وسن تشريعات واضحة لتجريم الاحتيال في كافة أنواع التأمين. وطورت التعاونية نظاماً معلوماتياً متقدماً ووضعت السياسات التي تتيح لها إمكانية كشف الاحتيال واتخاذ الإجراءات القانونية اللازمة لردع المتلاعبين.
الربط الإلكتروني ضروري لتداول ملايين المعاملات
* هناك اتجاه نحو التوسع في تطبيق التعاملات الإلكترونية في ممارسات التأمين الطبي على أمل رفع مستوى الخدمة خاصة ما يتعلق بالوقت المستنفذ لإصدار الموافقات الطبية. ما أهمية هذه الخطوة من وجهة نظركم وكيف تنعكس بشكل ايجابي على مسألة إصدار الموافقات الطبية ومعاملات التأمين الطبي الأخرى؟
- التوسع في ممارسات التأمين الصحي صاحبه تداول ملايين المعاملات بين 28 شركة تأمين، و8 شركات إدارة مطالبات وأكثر من 2500 مقدم خدمة طبية معتمدين. في الوقت نفسه فرضت كثرة المراجعين على المستشفيات ومقدمي الخدمة التخلي عن الملفات الورقية للمرضى التي يتم تداولها يدوياً. لذلك كان من الضروري التركيز على تطوير أنظمة إلكترونية تربط بين هذه الأطراف وتساعد على تداول المعلومات وتدفقها بسرعة وسهولة مع اتخاذ كافة الوسائل لمتابعة هذه الكميات الهائلة من المعلومات وحمايتها من أي انتهاكات.
شركات التأمين لاتتمتع
بالحرية المطلقة
* يعتقد كثير من الناس أن شركات التأمين الصحي تمارس نشاطها بحرية مطلقة سواء ما يتعلق بتحديد الأسعار أو المنافع والاستثناءات أو الموافقات وبالتالي توجه كل هذه الأمور من أجل دعم مكاسبها. هل شركات التأمين تتمتع بهذا القدر من الحرية أم أنها تعمل وفق ضوابط نظامية وفنية؟ وإلى أي مدى تلتزم الشركات بتلك الضوابط؟
- تعمل شركات التأمين الصحي وفقاً لمنظومتين أساسيتين الأولى تتعلق بمنافع التأمين وشروطه واستثناءاته، والثانية تتعلق بعملية التسعير. وفي هذا الإطار، تلتزم الشركات بما ورد في الوثيقة الموحدة للضمان الصحي التي أصدرها مجلس الضمان الصحي التعاوني وليس لديها خيار في تعديل أو تغيير التغطيات والشروط. والشركات ملزمة أيضاً بالسعر الذي يحدده الخبير الاكتواري. من هنا يمكن القول ان شركات التأمين الصحي لا تعمل بحرية مطلقة كما يعتقد البعض بل تخضع لرقابة مزدوجة من مؤسسة النقد العربي السعودي ومجلس الضمان الصحي التعاوني، وكذلك فإن شدة المنافسة بين الشركات تحد من مستوى الربحية.
التعاونية تنجح في إدارة محافظ التأمين الكبيرة
* نجحت التعاونية في الحفاظ واستقطاب الكثير من عقود التأمين الصحي لكبار الشركات والهيئات خلال عام 2015 مما أثر ايجابياً على النتائج التشغيلية لقطاع التأمين الصحي بالشركة. فما هي أهم المقومات التي تمتلكها التعاونية لجذب هذه النوعية من العقود؟
- عقود التأمين الطبي الكبيرة تجلب معها تحديات تتعلق بالإدارة الفنية لمحافظ تأمينية تقدر قيمتها بملايين الريالات ويستفيد منها عشرات الآلاف من المؤمن عليهم، وتحديات أخرى مرتبطة بجودة خدمات الرعاية الصحية عبر شبكة واسعة من مقدمي الخدمة داخل وخارج المملكة. التعاونية للتأمين تمتلك أكبر خبرة فنية في السوق السعودي تمتد لأكثر من 28 عاماً، ولديها سمعة كبيرة ومتميزة في إدارة محافظ التأمين من خلال فريق طبي وفني خبير، كما يسمح الربط الإلكتروني مع مقدمي الخدمة بالرد السريع على الموافقات الطبية والالتزام الكامل بتسوية المطالبات. وتوفر التعاونية لعملائها الكبار الكثير من الخدمات المضافة وتتيح لهم وسائل تواصل على مدار الساعة، كما أن مكاتبها في المستشفيات الكبرى تستقبل العملاء لحل أي مشاكل تتعلق باستحقاق الخدمة والرد على كافة استفساراتهم. وتتمتع التعاونية أيضاً بوضع تنافسي قوي ومرونة مالية عالية وسيولة استثنائية تساعدها على إدارة محافظ التأمين الطبي للشركات الكبرى بكفاءة واقتدار. وبالاستناد على هذه المقومات نجحت التعاونية في جذب الكثير من العقود الكبيرة إلى محفظة التأمين الطبي وتجديد العقود الموجودة في المحفظة.
* الرئيس التنفيذي لشركة التعاونية للتأمين