عمليات الاحتيال كلّفت شركات التأمين الصحي مليار ريال

كشفت دراسة أن عملية تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي أفرزت التوسع في عمليات الاحتيال التي كلفت شركات التأمين 1,095 مليار ريال خلال الفترة 2005-2009، وقد نتج عنها زيادة معدلات الخسارة وبالتالي ارتفاع أسعار التأمين لتغطية هذه الخسارة، فضلاً عن تضرر المنظومة الاقتصادية للتأمين الصحي بكافة أطرافها.
واوضحت دراسة للرئيس التنفيذي للتعاونية علي عبدالرحمن السبيهين أنه علاوة على ذلك، ارتفع الطلب على الخدمات الصحية نظراً لقلة المعروض من هذه الخدمات مقارنة بحجم الطلب ،الأمر الذي شجع بعض مقدمي الخدمة الصحية على رفع أسعار الخدمات العلاجية، مما أدى إلى صعوبة إجراء التوزان بين المنافع والتكلفة وجودة الخدمة الطبية المقدمة لحملة الوثائق.
وأدت الخسائر الناتجة عن تغطية الحالات المرضية السابقة على التأمين والانتقائية في التأمين بواسطة أصحاب الأمراض المزمنة مع زيادة الأعباء الصحية لكبار السن إلى صعوبة إطلاق برامج التأمين الصحي للأفراد.
ولفت السبيهين الانتباه إلى سلبيات أخرى في التطبيق أهمها التلاعب في إصدار وثائق التأمين الصحي للعمالة والتي تمثلت في إصدار مدد قصيرة للوثائق وعرض برامج التأمين من خلال قنوات غير مرخصة، مثل مكاتب الخدمات العامة، وتلاعب الشركات بالأسعار، وتنصّل الكفلاء من التأمين على العمالة التي تحت كفالتهم، وعدم تمكين المستفيدين من الحصول على بطاقة التأمين الطبي مما حول التأمين إلى إجراء صوري الهدف منه إنهاء المعاملات لدى إدارة الجوازات ،وقد أدى ذلك -كما أشار السبيهين- إلى تربّح أطراف ليست لها علاقة بنظام التأمين مثل شركات الأدوية في الوقت الذي تعرضت الأطراف الرئيسة (شركات التأمين ومقدمو الخدمة والمواطنون) للخسارة بشكل أو بآخر.
وأشارت الدراسة الى ان شركات التأمين السعودية سددت 11 مليار ريال كتعويضات عن مطالبات التأمين الصحي خلال الفترة من 2005 إلى 2009، حيث شهد حجم التعويضات الطبية ارتفاعاً كبيراً خلال تلك الفترة بعد تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني وزاد من 963 مليون ريال عام 2005 إلى 4,010 ملايين ريال عام 2009 بمعدل قدره 316%.
من جانب آخر أوضح السبيهين أن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني قد ساهم في زيادة عدد المستفيدين بالتأمين من 1.7 مليون مواطن ومقيم عام 2005 إلى 9.1 ملايين عام 2009، مما انعكس على المراجعات والزيارات للمستشفيات والمراكز الطبية خلال الفترة فبلغت 597 مليون زيارة، وكذلك زيادة عدد المنومين بالمستشفيات الحكومية والخاصة إلى 14 مليون حالة تنويم.
وأشار إلى نجاح عملية تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة حيث تم خلال فترة وجيزة توسيع عدد المستفيدين بالتأمين، وتطوير عمليات التطبيق عبر أنظمة إلكترونية محكمة أجريت من خلالها ما يزيد عن 117 مليون معاملة طبية شملت إصدار الوثائق وتجديدها، وإصدار الموافقات الطبية، ونقل المعلومات إلى نظام الجوازات عن طريق نظام مجلس الضمان الصحي إضافة إلى تسوية المطالبات الطبية عن طريق الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية، لافتاً الانتباه إلى أن نظام الضمان الصحي السعودي نجح في تحقيق الكثير من الأهداف خلال مدة قصيرة مقارنة بالأنظمة الصحية العريقة مثل نظام الرعاية الصحية الأمريكي سواء على مستوى التغطيات التأمينية أو المدة الزمنية للتطبيق أو اتساع نطاق المشمولين بالرعاية الصحية فضلاً عن آليات التمويل.