مستشارك النظامي ......

س (23): متى يعتبر المرض الذي يعاني منه المصاب مرضاً مهنياً يعطي للمشترك الحق في الصرف؟
ج - يشترط لاعتبار المرض مهنياً أن يكون مدرجاً ضمن جدول الأمراض المهنية، وأن تكون المهنة التي سببت للمشترك هذا المرض من المهن المحددة بالجدول المذكور، وفي غير ذلك يتم الرفع إلى المركز الرئيس في المؤسسة عن الحالات التي تتوافر فيها أدلة على أن المرض كان بسبب العمل.ولا يستحق التعويض عن المرض المهني إذا ثبت لدى اللجنة الطبية أن هذا المرض بحالته ظهر على المصاب قبل تاريخ بدء اشتراكه في فرع الأخطار المهنية.
س (24): هل هناك مواعيد معينة يتعين فيها المطالبة بصرف الحقوق التأمينية وهل هناك تجاوز عنها؟
ج 1- لا تقبل المطالبة بالبدلات اليومية للإصابة وبدلات الانتقال والإقامة ومنحة عائلة المتوفى بعد مرور سنة واحدة من تاريخ الاستحقاق، ولا تقبل المطالبة بالعائدة الشهرية والتعويضات المقطوعة المستحقة عن الإصابة بعد مرور خمس سنوات من تاريخ الاستحقاق، ما لم يكن هناك عذر تقبله المؤسسة بالنسبة لأي من هذه التعويضات.
2 - إذا تم إبلاغ المكتب المختص بالإصابة، أو قدم طلب الصرف أو ما في حكمه خلال المهلة المنصوص عليها في الفقرة السابقة، أو كان علاج المصاب قد تم بمعرفة المؤسسة أو تحت أشرافها أو بعلمها، فإن الحق في أي من التعويضات المشار إليها في الفقرة السابقة يظل قائماً.
س (25) ما هو الحد الأدنى لقيمة العائدة المستحقة في العجز الكلي أو الوفاة وما هو وضع العائدات السابق صرفها قبل 1-1-1422ه تاريخ بدء تطبيق النظام الجديد؟
ج - الحد الأدنى للعائدة (1500) ريال وقد شمل النظام بمزاياه من سبق لهم الصرف قبل 1-1-1422ه بالأحكام الآتية:
أ - بالنسبة للمشتركين الذين يستحقون عائدة شهرية عن عجز كلي مستديم طبقاً للنظام السابق واستمرت مستحقة الدفع نظاماً حتى تاريخ بدء العمل بالنظام الجديد، يتم رفعها إلى (1500) ريال إن كانت تقل عن ذلك.
ب - إذا كانت العائدة مستحقة عن عجز جزئي مستديم يعاد حساب العائدة على أساس أن تكون نسبة من عائدة العجز الكلي المحدد بموجب الفقرة السابقة إذا كان من شأن ذلك زيادة مبلغ العائدة، وفي حالة وفاة مستحق هذه العائدة بعد تاريخ بدء العمل بالنظام الجديد يوزع استحقاقه على أفراد عائلته حسب النظام.
ج - بالنسبة لعائدات أفراد العائلة المستحقة في ظل النظام السابق وما زالت مستحقة حتى تاريخ العمل بالنظام الجديد، يعاد تحديد أنصبة من استمروا مستحقين للعائدة على أساس رفع استحقاق مورثهم إلى (1500) ريال إن كان يقل عن ذلك القدر، وإذا قل نصيب الفرد بعد ذلك عن (300) ريال يرفع إلى هذا القدر، على ألا يتجاوز مجموع أنصبة أفراد العائلة نتيجة لهذا الحكم مبلغ (1500) ريال شهرياً أو متوسط الأجر الذي قدرت على أساسه عائدة المشترك أيهما أكثر.
د - المشتركون غير السعوديين أو أي من أفراد عوائلهم - حسب الحال - المرخص لهم بالإقامة الدائمة داخل المملكة، الذين يتسلمون عائدات شهرية مستحقة لهم طبقاً للنظام السابق، واستمرت مستحقة الدفع حتى تاريخ بدء العمل بالنظام الجديد يطبق بشأنها أحكام الفقرات السابقة، وعلى المكتب المختص التثبت في مواعيد دورية منتظمة من توفر شرط الإقامة الدائمة.
ه - تطبق أحكام الفقرات السابقة اعتباراً من أول الشهر التالي لتاريخ بدء العمل بالنظام الجديد أي من 1- 2-1422ه.
و - البدلات اليومية التي تستحق للمشتركين المصابين بإصابات عمل وقعت في ظل النظام السابق - سعوديين وغير سعوديين - ترفع إلى القدر المنصوص عليه بالنظام الجديد بالنسبة لفترات الإقعاد التالية للعمل به.
ما هي القيمة النقدية التي يحصل عليها المشترك المصاب خلال فترة تعطله المؤقت عن العمل؟
أ - في حالة عجز المصاب مؤقتاً عن العمل بسبب إصابة عمل تم الإبلاغ عنها في المواعيد النظامية، يكون له حق الحصول على بدل يومي عن كل يوم إقعاد عن العمل بما في ذلك أيام العطل الرسمية والراحة الأسبوعية التي تتخلل فترة الإقعاد، وتدفعه المؤسسة وتبلغ قيمة هذا البدل(100%) من أجر الاشتراك ويتم تخفيضه إلى نسبة (75%) طوال الفترة المنوم فيها في جهة العلاج.
ب - يتم إثبات العجز المؤقت عن العمل بتقرير طبي صادر من الجهة الطبية المختصة، ويجب على المصاب المقرر له البدل أن يمثل للكشف الطبي لدى اللجنة أو الطبيب كلما طلبت منه اللجنة الطبية المختصة بالمؤسسة ذلك.
ج - يستحق المشترك المصاب للبدل اليومي اعتباراً من اليوم التالي لتاريخ وقوع الإصابة أو ن تاريخ الإقعاد عن العمل إذا كان لاحقاً على ذلك، متى روعيت المواعيد المحددة للإبلاغ عن الإصابة التي سوف تحددها اللائحة.