«الضمان الصحي»: إيقاف 6 شركات وإحالة مستشفى للتحقيق

كشف مجلس الضمان الصحي التعاوني أن عدد الشكاوى خلال 2015 بلغ 2380 شكوى، تمثلت غالبيتها في عدم حصول المستفيد على المنافع الأساسية المتاحة والمحددة بوثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني، مبينا عبر أمينه العام أن حجم التأمين الصحي يستحوذ على 51.6 بالمائة من إجمالي سوق التأمين السعودي البالغة 30.48 مليار ريال بنهاية 2014، وأن القطاع في نمو متواصل حيث ارتفعت أقساط التأمين الصحي لتصل إلى 15.719 مليون ريال بزيادة مقدارها 2.792 مليون ريال.
وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين في حوار أجرته «عكاظ» أنه تمت إحالة أحد المستشفيات الكبيرة في القطاع الخاص إلى هيئة التحقيق والادعاء العام بتهم تتعلق بشبهة تزوير مطالبات مالية، إضافة إلى إيقاف 6 شركات من صلاحية إصدار وثائق تأمين صحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي .. فإلى نص الحوار:
بداية.. كم يبلغ حجم سوق التأمين الصحي، وعدد المؤمن عليهم حاليا من السعوديين وغير السعوديين، وعدد شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين؟
− حجم التأمين الصحي يستحوذ على 51.6 بالمائة من إجمالي سوق التأمين السعودي البالغة 30.48 مليار ريال بنهاية 2014، وهذا القطاع في نمو متواصل، حيث ارتفعت أقساط التأمين الصحي لتصل إلى 15.719 مليون ريال بزيادة مقدارها 2.792 مليون ريال وبنسبة نمو 21.6 بالمائة عن نفس الفترة من 2013.
وأما ما يخص عام 2015، نتوقع أن نسبة قطاع التأمين الصحي إلى إجمالي قطاع التأمين لم تتغير، إلا أن النمو في القطاع قد يصل إلى 17 في المائة، فيما بلغ عدد المؤمن عليهم حتى أكتوبر الماضي للعام الجاري قرابة 11 مليون مؤمن له، حيث يمثل السعوديون من هذا العدد نسبة 28.4 في المئة بعدد بأكثر من ثلاثة ملايين، وغير السعوديين بنسبة 71.6% بقرابة ال8 ملايين وتقدم لهم خدمات الرعاية الصحية التأمينية من خلال 26 شركة تأمين صحي و7 شركات إدارة مطالبات و2547 مقدم خدمة طبية في مختلف أرجاء المملكة.
يقودني السؤال السابق إلى سؤال لمعرفة عدد الشكاوى التي وردت من المستفيدين من التأمين خلال هذا العام؟
− عدد الشكاوى التي وردتنا خلال 2015 بلغت 2380 شكوى كانت غالبيتها تتعلق بعدم حصول المستفيد على المنافع الأساسية المتاحة والمحددة بوثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني، إضافة إلى شكاوى ضد أرباب العمل لعدم توفير التأمين الصحي على موظفيهم وأفراد أسرهم، وشكاوى تتعلق بالمطالبات المالية.
كم تبلغ حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي، وهل تغطي كافة الأمراض الصحية بما فيها فيروس «كورونا»؟
− تبلغ حدود التغطية المالية لمنافع وثيقة التأمين الصحي 500 ألف ريال تتضمن حدودا دنيا لكل منفعة، والهدف الرئيس من وضع سقف لهذه الحدود هو تقنين الاستفادة من خدمات التأمين الصحي، وأيضا بغرض تخفيف الأثر على ارتفاع قيمة قسط التأمين الصحي وتحقيق التغطية التأمينية الصحية العادلة التي يحتاجها المؤمن له فعليا ضمن السقف المحدد لكل منفعة، وأود التوضيح أن وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية مثل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، ومصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد، والولادة وتكاليف الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة ومصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصل، وتغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق، إضافة للمنافع الفرعية كتغطية الأسنان وتشمل معالجة أمراض الأسنان واللثة وتعتبر كافية لحصول المؤمن له على العلاج (الحشو، علاج العصب، سحب الخراج، وخلع الأسنان)، ونود الإشارة إلى أن وثيقة التأمين الصحي يتم تقييمها وتطويرها وتحديثها كل ثلاثة أعوام بمشاركة أعضاء المجلس الممثلين لكافة أطراف العلاقة التأمينية ومن خلال جلسات وفرق عمل متخصصة، أما ما يخص علاج فيروس كورونا فيدخل ضمن المنافع المغطاة بوثيقة التأمين الصحي على اعتبار أنه مرض يصيب الجهاز التنفسي للمؤمن له، وينطبق على هذه الحالة ما يتم تطبيقه على بقية الفيروسات الأخرى التي تصيب الجهاز التنفسي.
هل سبق أن عاقبتم شركات تأمين أو مقدم خدمة صحية؟
− سؤال جيد، نعم تمت إحالة أحد أكبر مستشفيات القطاع الخاص إلى هيئة التحقيق والادعاء العام بتهم تتعلق بشبهة تزوير مطالبات مالية إضافة إلى إيقاف 6 شركات من صلاحية إصدار وثائق تأمين صحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وقد تم رفع الإيقاف عنهم بعد أن قامت بتصحيح أوضاعها وتعهدها بالمحافظة والالتزام بتطبيق النظام ولائحته التنفيذية.
وماذا عن مستجدات اعتماد المجلس لوثيقة التأمين الصحي لشريحة الزائرين ومرافقيهم؟
− التأمين الصحي على الزائرين سيتم من خلال شركات التأمين الصحي السعودية والمرخص لها بعمليات البيع الإلكتروني بعد اكتمال كافة الاستعدادات من كافة شركاء هذا المشروع وعلى رأسها وزارة الخارجية، والتي هي في مرحلتها التقنية الأخيرة لبدء التطبيق، وتشمل وثيقة التأمين الصحي على الزائرين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة بغرض الزيارة أو تمديدها، أو بغرض المرور وكذلك مرافقيهم باستثناء حجاج بيت الله الحرام والمعتمرين والدبلوماسيين والزائرين للممثليات والمنظمات الدولية للأعمال الدبلوماسية وضيوف الدولة، ويبلغ حد المنفعة الأقصى لوثيقة التأمين على الزائرين (100) ألف ريال عن مدة الوثيقة وستشمل نفقات وتكاليف معاينة وعلاج الحالات الطارئة والتنويم وولادة وعلاج الأطفال المبتسرين والإصابات الناتجة عن حوادث السير والغسيل الكلوي للحالات الطارئة والإخلاء الطبي داخل وخارج المملكة، وتشمل أجرة الإقامة والإعاشة اليومية للمريض وخدمات التمريض والزيارات والإشراف الطبي وخدمات الإعاشة ولا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب ستكون بحد أقصى 600 ريال لكل يوم في غرفة مشتركة.
هناك شكاوى من تأخر شركات التأمين بالرد على طلبات موافقة إجراءات العلاج أو الأشعة، ما تعليقكم؟
− يسعى المجلس إلى استقرار وضبط إيقاع حركة سوق التأمين الصحي من خلال مهامه الإشرافية والرقابية وتطبيق نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية، وقد نصت المادة (90) من اللائحة التنفيذية على إلزام شركات التأمين بالرد على طلب مقدم الخدمة الصحية وتقديم العلاج للمستفيدين خلال (60) دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب وفي حال عدم الرد خلال 60 دقيقة فتعتبر موافقة على الطلب
... ندرة المؤهلين وشح التغطية «الطرفية»
أكد الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين ل«عكاظ» وجود صعوبات تواجه المجلس، مشيرا إلى أن عدم توفر مقدمي خدمات صحية لقطاع التأمين الصحي بشكل كاف في المناطق الطرفية، وتحديات إدارية حيال ندرة المؤهلين علميا وعمليا من العاملين بقطاع التأمين خصوصا السعوديين، أبرز تلك الصعوبات.
وألمح الحسين إلى وجود تحديات ثقافية تتعلق بمستوى الوعي بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة، إضافة إلى تحديات فنية حيال ضعف البنية التحتية لتقنية المعلومات، مستدركا: «تعمل أمانة المجلس على تجاوزها بشكل مؤسسي ومهني من خلال تبني المجلس منهج العمل بروح الفريق الواحد مع شركائه من القطاعات الحكومية والخاصة».
وأضاف أن الوزارات التي تعمل بشراكة مع المجلس، هي «الداخلية، الصحة، التجارة، العمل، والمالية، إضافة إلى مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية، وشركات التأمين التعاوني بالقطاع الصحي الخاص، والقطاعات الصحية الحكومية الأخرى»، لافتا إلى أن التعاون سيسهم في تجاوز التحديات وقيادة سوق التأمين الصحي إلى تحقيق المزيد من النمو والتطور، ويحافظ على حقوق جميع أطراف العلاقة التأمينية، لاسيما المؤمن لهم كما أشرت.