تحويل مستشفى خاص إلى هيئة التحقيق بتهم التزوير دليل على التزامنا بتطبيق النظام ولائحته

وثيقة التأمين يتم تطويرها كل ثلاث سنوات.. أمين مجلس الضمان الصحي التعاوني معقباً على تحقيق «الرياض»:

اكد الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد بن سليمان الحسين أن اللائحة التنفيذية تلزم شركات التأمين بالرد على طلب مقدم الخدمة خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب وفي حال عدم الرد خلال 60 دقيقة فيتم التعامل مع الطلب على أساس الموافقة.
جاء ذلك خلال تعقيبه على التحقيق الذي نشرته "الرياض" يوم الأربعاء 26 جمادى الآخرة 1436ه الموافق 15 إبريل 2015 تحت عنوان "خفايا التأمين الصحي.. هواجس الأرباح تتجاهل أوجاع الإنسان".
واوضح ان أمانة مجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد على حق أطراف العلاقة التأمينية في التقدم بشكوى إلى أمانة المجلس في حال تعرضهم للغش أو التدليس أو التلاعب أو الممارسات غير العادلة أثناء تعاملاتهم بسوق التأمين الصحي أو في حال نشوء خلافات بين أطراف العلاقة التأمينية حيث وفرت العديد من قنوات الإتصال لخدمة أطراف العلاقة التأمينية.
وفي مايلي نص التعقيب:
سعادة الأستاذ/ تركي بن عبدالله السديري -سلمه الله-
رئيس تحرير صحيفة الرياض
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته..
يسرنا أن نشكر صحيفة "الرياض" ومنسوبيها لحرصهم على طرح المواضيع الهادفة وممارسة النقد البناء الذي يسهم في دفع عجلة التنمية في إطار الشراكة الإستراتيجية بين الجهات الخدمية والمؤسسات الإعلامية مما ينصب في خدمة هذا الوطن الغالي، وإشارة إلى التحقيق الصحفي المنشور بمساحة صفحة كاملة بجريدتكم الغراء يوم الأربعاء 26 جمادي الآخرة 1436ه الموافق 15 إبريل 2015 العدد رقم (17069) تحت عنوان (خفايا التأمين الصحي.. هواجس الأرباح تتجاهل أوجاع الإنسان) إذ يكتسب هذا الموضوع أهمية كبيرة نظراً لارتباطه المباشر بصحة الإنسان، ولكون التأمين الصحي أصبح رافداً يعتد به في دعم الاقتصاد الوطني وتعزيز نموه.
ويطيب لنا في هذا المقام تعويض عدم دعوة الأمانة العامة للمشاركة في هذا التحقيق الهام من خلال إضافة بعض المعلومات على ما تفضل به المشاركون في التحقيق الصحفي:
مجلس الضمان الصحي
مجلس الضمان الصحي التعاوني هيئة مستقلة ذات شخصية اعتبارية تشرف على تطبيق نظام الضمان الصحي الذي يهدف إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين والسعوديين العاملين بالقطاع الخاص وأفراد أسرهم ويتولى المجلس من خلال أمانته العامة مهام ومسؤولية الإشراف والرقابة على سوق التأمين الصحي وله على وجه الخصوص إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني وإصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام النظام وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الرعاية الصحية، والمجلس بحسب النظام يرأسه وزير الصحة وعضوية ممثل على مستوى وكيل وزارة لكن من وزارات الداخلية، الصحة، العمل، المالية، التجارة وممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية، وممثل عن شركات التأمين التعاوني، ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى ويتم التجديد لعضوية هذا التمثيل كل 3 سنوات من قبل مجلس الوزراء، وتطوير آليات عمل المجلس بسوق التأمين الصحي يكون بمشاركة هذه الجهات الممثلة في المجلس، ونتيجة لهذا فقد بلغ عدد المؤمن لهم من خلال النظام ما يربوا عن 10،229،199 مليون مؤمن له يحصلون على خدمات الرعاية الصحية من خلال ما يزيد على 2521 مقدم خدمة و 28 شركة تأمين صحي و 8 شركات إدارة مطالبات، وذلك حتى تاريخ 20 إبريل 2015.
عملية بناء وثيقة التأمين
وثيقة التأمين الصحي على مستوى العالم تُبنّى على أسس علمية ومنهجية وتتضمن حدود عليا لكل منفعة والهدف الرئيس من وضع سقف لهذه الحدود هو الاستفادة من حزمة متكاملة من المنافع و بشكل مقنن والأمر الآخر تخفيف تأثير كل عنصر على ارتفاع إجمالي قيمة قسط التأمين الصحي وبشكل يحقق تغطية تأمينية صحية متكاملة وعادلة في سعرها وهو ما يحتاجه المؤمن له فعليا ولا يخفى على الجميع أن الأسنان بالذات لها تأثير مباشر في التسعير بالزيادة والنقص، وتقدم وثيقة التأمين الصحي الصادرة من مجلس الضمان الصحي حزمة من المنافع الأساسية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية ومنها مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، ومصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والولادة وتكاليف الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة ومصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصل، وتغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق، إضافة للمنافع التكميلية كتغطية الأسنان ولتشمل معالجة أمراض الأسنان واللّثة و التي تعتبر كافية لحصول المؤمن له على علاج (الحشو، علاج العصب، سحب الخراج، خلع الأسنان) وكما ذكرنا سابقا بأن الحدود العليا لوثيقة التأمين الصحي 500 الف ريال تغطي علاج تلك المنافع الأساسية إضافة إلى المضاعفات الناتجة عن معالجتها أو ما يكملها، وننوه بأن النظام لا يمنع إمكانية طلب الزيادة في المزايا والمنافع بشرط أن تكون المنافع المنصوص عليها بالوثيقة حدا أدنى لا يمكن القبول إطلاقاً بأن تكون أقل منه، ونشير إلى أن وثيقة التأمين الصحي يتم تقييمها وتطويرها وتحديثها كل 3 سنوات بمشاركة أعضاء المجلس الممثلين لكافة أطراف العلاقة التأمينية ومن خلال جلسات وفرق عمل متخصصة إضافة إلى أننا طرحنا اللائحة التنفيذية التي صدرت مؤخرا على العموم من خلال موقع المجلس و الغرف التجارية وقد وردت مجموعة من الملاحظات أخذ بالعديد منها.
المماطلة في الرد
أشار التحقيق أن شركات التأمين تماطل في الرد على طلبات الموافقة وأنها تمارس ضغوطات على مقدمي الخدمة لتقليل التكلفة مما قد يساهم في عدم حصول المؤمن له على الرعاية الصحية المطلوب، ونلفت إلى المادة (90) من اللائحة التنفيذية تلزم شركات التأمين بالرد على طلب مقدم الخدمة خلال (60) دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب وفي حال عدم الرد خلال 60 دقيقة فيتم التعامل مع الطلب على أساس الموافقة، علماً بأن التأخير قد يكون من طرف شركة التأمين وأحيانا يكون من طرف مقدم الخدمة الصحية نظراً لكثرة المراجعين ومن خلال بعض مراجعاتنا وجد أن هناك حالات محدودة احتاجت إلى تفصيل أكثر عن حالة المريض.
إذا لم ترد شركات التأمين على الطلب خلال 60 دقيقة يتم التعامل مع المراجع على أساس الموافقة
وفي هذا الصدد نشير إلى أن دراسة قامت بها الأمانة العامة بالتعاون مع معهد الملك عبدالله للدراسات والبحوث الاستشارية بجامعة الملك سعود حول آلية طلبات الموافقة على العلاج بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين حيث بلغت عينة الدراسة 3000 مؤمن له، حيث أظهرت النتائج أن نسبة الموافقات على طلبات العلاج بلغت 95،2% بمدينة الرياض و 94،7% بمدينة جدة و 88،8% بمدينة الشرقية.
التلاعب في قطاع
ذُكر وجود تلاعب في قطاع التأمين الصحي من قبل شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، وتؤكد الأمانة على حق أطراف العلاقة التأمينية في التقدم بشكوى إلى أمانة المجلس في حال تعرضهم للغش أو التدليس أو التلاعب أو الممارسات غير العادلة أثناء تعاملاتهم بسوق التأمين الصحي أو في حال نشوء خلافات بين أطراف العلاقة التأمينية حيث وفرت العديد من قنوات الاتصال لخدمة أطراف العلاقة التأمينية، مثل الهاتف الموحد رقم 920001177 والبوابة الإلكترونية www.cchi.gov.sa إضافة إلى الهاتف الثابت رقم: 2021300/011 - فاكس:4870071/011، البريد الإلكتروني للمجلس: Info@cchi.gov.sa وقد بلغ عدد الاتصالات التي استقبلتها الأمانة خلال العام 2014م ما يزيد على 94.872 اتصالا تنوعت ما بين الرد على الاستفسارات وتوضيح نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وكذلك إبداء المقترحات واستقبال الشكاوي، وقد قامت الأمانة بحل ما نسبته 96.28% من مجمل الشكاوي التي وردت لها، فيما تم إحالة 3.53% إلى جهات أخرى لعدم الاختصاص كما تم حفظ ما نسبته 0.19% لعدم استكمال الأوراق المطلوب، حيث وزعت الشكاوي على النحو التالي 83.85% شكوى ضد شركات التأمين وبنسبة 11.74% شكوى ضد أرباب العمل وبنسبة 3.15% شكوى ضد مقدم خدمة.
10.2 ملايين شخص يحصلون على التأمين في الرعاية الصحية من خلال 2521 مقدم خدمة
التأمين الوهمي
وبخصوص تأمين الجوازات أو التأمين الوهمي فقد عمدت الأمانة إلى تطوير أنظمة الربط الإلكتروني رغبة في محاولة الحد من التحايل وسوء الاستخدام وذلك من خلال نظام (إدارة الوثائق المطور) الذي يضم معلومات أكثر تفصيلا ودقة تتمثل في بيانات العمر، الجنس، المهنة، الجنسية ومجموعة عناصر حيوية أخرى والتي يتم ربطها بين بوابة المجلس وشركات التأمين مع إدخال برنامج يقين للتحقق من المعلومات الأساسية للمؤمن له وكل هذا بهدف الحد من التحايل والتلاعب، إضافة إلى ذلك فإن الفرق الرقابية لأمانة المجلس تقوم بزيارات ميدانية على شركات التامين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية لعدة أغراض منها أيضا كشف أي تجاوزات أو مخالفات نظامية في هذا الخصوص وإيجاد حلول للمعوقات متى ما وجدت وتجدر الإشارة إلى ما تم مؤخراً وذلك بإحالة أحد كبرى مستشفيات القطاع الخاص إلى هيئة الإدعاء والتحقيق العام بتهم تتعلق بتزوير مطالبات مالية إضافة إلى إيقاف ست شركات تأمين صحي من صلاحية إصدار وثائق تأمين صحي لمخالفتها للنظام، وفور إنتهاء الملاحظات عليهم يقوم المجلس بسرعة رفع الإيقاف حيث تم إعادة اعتماد المستشفى، كما تم رفع الإيقاف عن خمس شركات بعد أن قاموا جميعاً بتصحيح أوضاعهم و تعهدهم بالمحافظة والإلتزام بتطبيق النظام ولائحته التنفيذية.
الموافقة على طلبات العلاج بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين وصلت إلى 95،2% بالرياض
الوعي التأميني وضرورته
أشير في النقاش إلى الوعي التأميني وضرورته وهنا نشير على أهمية هذا العنصر ولكافة المستفيدين ولن نذخر بإذن الله جهداً في سبيل ذلك ولهذا تبنت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني العديد من برامج التوعية الإعلامية بهدف تعزيز الوعي بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية والوثيقة الموحدة ورفع الوعي لجميع أطراف العلاقة التأمينية، وقد نفذت الأمانة العامة في وقت سابق حملة إعلامية تحت عنوان الأهم صحتك عبر كبرى وسائل الإعلام المرئية والمقروءة والمسموعة كان لها صدى جيدا، كما تقوم بالوقت الحالي بتنفيذ حملة إعلامية من خلال الإعلام الجديد عبر صفحاتها في منصات التواصل الإجتماعي وقناة اليوتيوب، تستمر لمدة 6 أشهر من خلال إستثمار أشهر تطبيقات الإعلام الجديد والتقنيات الرقمية مثل (فيس بوك، تويتر، يوتيوب، واتس أب، لينكد إن، SMS، أشهر المنتديات الإلكترونية)، إضافة إلى إصدار مجلة التأمين الصحي باللغتين العربي والإنجليزي و توزيعها على مختلف الجهات المعنية بالتأمين الصحي ويمكن الإطلاع على نسختها الإلكترونية من خلال البوابة الإلكترونية للمجلس.
وإذ نكرر تقديرنا لكم على تناول هذا الموضوع الحيوي والهام فإننا نأمل نشر هذا الإيضاح في المكان المناسب من صحيفتكم الغراء.
وتقبلوا فائق التحية والتقدير،،،
الأمين العام
محمد بن سليمان الحسين
نظام الضمان الصحي يهدف إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها