إحالة مستشفى خاص لهيئة الادعاء العام بتهمة التزوير

الضمان الصحي يرفع الإيقاف عن 5 شركات تأمين

أحالت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني أحد كبرى مستشفيات القطاع الخاص إلى هيئة الرقابة والتحقيق بتهمة تزوير في فواتير المطالبات المالية.
حيث تقدم أحد المؤمن لهم بشكوى يتهم فيها المستشفى بإجراءات تشخيص وتسجيل علاج طبي رغم عدم وجود ملف طبي سابق وعدم مراجعة المستشفى ودون التحقق من هويته.
وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين: إن المجلس ملتزم بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات وحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية والمؤمن لهم وشركات التأمين، وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني ما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم.
وتنفيذا لاختصاصاتها المنصوص عليها في تنظيمها قامت فرقها الرقابية خلال العام الماضي 2014م بجولات تفتيشية بلغت 137 جولة منها 23 زيارة لشركات التأمين و114زيارة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية.
حيث تم إيقاف 6 شركات للتأمين الصحي ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية.
لافتاً الحسين إلى أن 5 من تلك الشركات تم رفع الإيقاف عنها بعد أن قامت بتصحيح أوضاعها والتزامها بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني، فيما لا يزال قرار الإيقاف ساريا على إحدى الشركات منذ 15 شهراً حتى يتم تصحيح وضعها.
وأبان الحسين أن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لتلك الشركات الموقفة, كانت قد رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات التي تعد من الممارسات غير السليمة وتنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب والإضرار بأطراف العلاقة التأمينية مثل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها.
إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة "نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي"، وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى.
وكذلك مخالفة جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة, حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500,000 ريال لسنة الوثيقة.