مجلس «الضمان الصحي» يحيل مستشفى خاصاً شهيراً إلى «الادعاء العام»

أحالت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني أحد أشهر وأكبر مستشفيات القطاع الخاص في الرياض إلى هيئة الرقابة والتحقيق، بتهمة تزوير في فواتير المطالبات المالية.
ويأتي قرار مجلس الضمان الصحي بعدما تقدم أحد المؤمّن لهم بشكوى يتهم فيها المستشفى بإجراءات تشخيص، وتسجيل علاج طبي، على رغم عدم وجود ملف طبي سابق، وعدم مراجعة المستشفى، ومن دون التحقق من هويته.
وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين عبر بيان صحافي أمس، أن المجلس ملتزم بالقيام بواجباته، وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية، لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أية مخالفات، وحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية، والمؤمّن لهم وشركات التأمين، وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي.
وبيّن أن عدد الجولات التفتيشية بلغت 137 جولة، منها 23 زيارة لشركات التأمين، و114 زيارة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية، وتوقيف ست شركات للتأمين الصحي، ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية، لافتاً إلى أن خمساً من تلك الشركات تم رفع الإيقاف عنها، بعد تصحيح أوضاعها والتزامها بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني، فيما لا يزال قرار الإيقاف سارياً على أحد الشركات منذ 15 شهراً حتى يتم تصحيح وضعها.
وأفاد بأن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية للشركات الموقفة كانت رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات التي تعدّ من الممارسات غير السليمة، وتنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب، وإضرار بأطراف العلاقة التأمينية، مثل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين من دون استكمال المستندات المطلوبة المتمثلة في نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي، إضافة إلى جود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، ومخالفة جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة بحيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 ألف ريال لسنة الوثيقة.
وأضاف: «وشملت المخالفات عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحوي جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، ضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية».