الشريف: بدء تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي

حذر شركات التأمين من التورط في عمليات نصب وتحايل

يبدأ مجلس الضمان الصحي التعاوني الأحد 6/8/2009 تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني على أكثر من 7 مليون مؤمن لهم و 1597 مقدم خدمة صحية و 25 شركة تأمين .
وبحسب أمين عام مجلس الضمان الصحي بوزارة الصحة الدكتور عبد الله الشريف فإن اللائحة تضمنت المعدلة تغيير بعض المصطلحات إضافة إلى إجراء تطوير أحكام إصدار و أسعار وثائق التأمين كما أضافت اللائحة توسع في صلاحيات المجلس الإشرافية والرقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين.
و أشارت الشريف إلى أن اللائحة المعدلة نصت على سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال التورط بعمليات تحايل أو عدم القدرة على الحفاظ على صحة المستفيدين ، ونوهت الوزارة إلى أن اللائحة ألزمت شركات التأمين برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين إضافة إلى تعديلات هامة على وثيقة التأمين الصحي .
و قال" الشريف إن هذه الخطوة تأتي ضمن سعي مجلس الضمان الصحي التعاوني لتطوير وتحسين الأطر التشريعية والرقابية المنظمة لقطاع سوق التأمين الصحي اهتماما كبيرا كونه أحد أكثر القطاعات نشاطا وديناميكية تتطلب مراجعة و تطوير مستمر لآليات عمل التأمين كما أن هذه التعديلات التي أجريت على اللائحة التنفيذية بناء على قرارات المجلس و بمشاركة لبعض أعضائها و بمشاورة الشركاء في صناعة التأمين الصحي من خلال جلسات فرق عمل متخصصة ضمن متطلبات سوق التأمين .

ومن ابرز ما جاء في التعديلات على بنود اللائحة يتضح من خلال النقاط التالية:
حدد الفصل الأول الذي يختص بالمصطلحات و التعريفات للكلمات المستخدمة باللائحة الجهة الرقابية بمؤسسة النقد العربي السعودي و استبدال مصطلح المؤمن عليه بالمؤمن له.
كما أضيفت فقرتين جديدتين من المادة 2 تنص على إلزامية الضمان الصحي جميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه كذلك أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقرة السابقة من هذه المادة بحسب ما يحدده مجلس الضمان الصحي التعاوني.
أما المادة الرابعة الفقرة " د " من فصل التغطية التأمينية بموجب النظام فقد ألزمت شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.
وفي فصل ضوابط الالتزامات المالية المادة 33 تم وضع ضوابط تحديد قيمة أقساط التأمين حيث أشارت الفقرة " ب " أن على شركة التأمين عند تحديد قيمة أقساط التأمين الصحي الالتزام بأسعار عادلة وغير مبالغ فيها و أن تكون حسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي إلى هبوط / زيادة أسعار منتجات الشركة عن المستوى المقبول فنيا ً و أن تزويد المؤسسة بالأسس المستخدمة في تحديد الأسعار، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى و أن يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسون ألف ريال سعودي فقط .
أما الفصل السادس من ممارسة أعمال التأمين الصحي شهد إضافة عدد من المواد الخاصة بضوابط إصدار وثائق التأمين الصحي حيث أشارت المادة رقم 47 أن وثيقة التأمين الصحي تعتبر سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني مالم يشر خطياً لخلاف ذلك كما أوضحت المادة(48) أن شركة التأمين تعتبر مسئولة بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تنشأ عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين بما ورد في المادة رقم (47) والمادة رقم (50) الواردة في هذه اللائحة أما المادة(49)فأوضحت بأنه لا يحق لشركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي إلا بعد التأكد من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة كما أن المادة(50) شددت على شركة التأمين التقيد برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين وبعد تحقق ماذكر في المادة (49) من هذه اللائحة أما المادة(51)فأشارت إلى عدم ارتباط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم حيث تعتبر شركة التأمين مسئولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
أما المادة ( 55 ) فقد أضافت صلاحيات رقابية وإشرافية للمجلس حيث أجازت سحب إعتماد مقدم الخدمة في حال إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحة أو حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمة على الحفاظ على صحة المستفيدين أو تورط مقدم الخدمة بحالات تحايل أو إساءة إستخدام أو في حال عدم تقديم ما يفيد بتطبيق معايير ومتطلبات ألجوده كما في الفصل التاسع من هذه اللائحة أو عدم دفع المقابل المالي للإعتماد / تجديد الإعتماد.
أما المادة ( 56 ) فقد نصت على إعادة رسوم تجديد اعتماد مقدمي الخدمة بأثر رجعي في حال لم يقم مقدم الخدمة بطلب تجديد الاعتماد وخلال ألسنه التالية وتقدم للأمانة العامة بعد مضي سنه أو أكثر بطلب الإعتماد فإنه يجوز للمجلس المطالبة بالتسديد عن الفتره الماضية بغض النظر عن مدتها ما لم يثبت رسمياً ومن خلال محاسب قانوني معتمد يفيد بعدم وجود أي علاقه أو دخل خلال المده المذكورة مع شركات التأمين الصحي على أن تقوم الأمانة العامة وفقاً لطريقتها بالتأكد من ذلك ويجوز للأمانه العامة رفض أي تقرير متى ما شك في صحته.
أما الفصل الثامن العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية المادة ( 81 ) فقد ألزمت أطراف العلاقة التأمينية بتطبيق نظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (NDC/AR-DRG/ ICD-10 AM) وذلك في وصف الحالة والعلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات والالتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحدده المجلس كما تم تعديل المادة ( 87) وألزمت شركات التأمين تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق مرخص لهم من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من اشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة أثناء علاج أحد المستفيدين وتكون الأفضلية للسعوديين.
أما الفصل العاشر الجزاءات و تسوية المنازعات المادة ( 106 ) فقد منحت لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني اتخاذ الإجراءات النظامية و اقتراح الجزاء المناسب بحق الشاكي في حال ثبوت عدم صحة شكواه كما ألزمت المادة ( 107 ) شركات التأمين أن تنشأ وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين وفي حالة تعذر ذلك تحال إلى لجنة الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية.
أما وثيقة التأمين الصحي شهدت إضافة و تطوير عدة مزايا منها إضافة الاستشارة الصحية لدى الأخصائيين والاستشاريين في التخصصات النادرة و تغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال و تغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال و تغطية نفقات التنويم للمرافق و أضاف الشريف أن هناك بنود تم تطويرها و تحسينها مثل رفع النفقة اليومية للتنويم بحد أعلى 600 ريال و إلغاء الحد الأعلى لتغطية تكاليف السماعات الطبية و رفع الحد الأعلى لمنفعة الحمل والولادة كما أن بوليصة التأمين أصبحت شاملة لكافة الأعمار دون أن يتم تحديد حد لعمر المأمن عليه.