2458 مخالفة ضد مقدمي "التأمين الصحي"

تطبيق النظام على سعوديي القطاع الخاص ورفع الشكاوى 357% خلال عام

رفع تطبيق نظام التأمين الصحي على السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم خلال عام 1430ه ،عدد الشكاوى والمخالفات الواردة للأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ضد شركات تأمين ومقدمي خدمة وأرباب عمل، وجهات أخرى خلال تلك السنة بنسبة 357%، ليرتفع بذلك عدد الشكاوى التي تسلمتها الأمانة خلال السنوات الست الماضية إلى 2458 شكوى بحسب مصادر مطلعة ل"الوطن".
وأضافت المصادر أن عدد الشكاوى والمخالفات الواردة للأمانة العامة منذ العام 1428 وحتى نهاية العام الماضي جاءت بواقع 95 شكوى في عام 1428، و121 شكوى عام 1429، و553 عام 1430، و529 عام 1431ه، إضافة إلى 556 شكوى في عام 1432، و604 عام 1433.
وأضافت المصادر أن عدد الشكاوى التي تسلمتها الأمانة العامة خلال العام 1430 مثلت الأعلى بنسبة 357% خلال السنوات الست الماضية، ويعود ذلك إلى تطبيق النظام على السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم، في حين تم تجديد اعتماد 1786 مرفقاً صحياً العام الماضي بزيادة تقارب 32.49%، ومعدل نمو مطرد مقارنة بالسنوات السابقة.
ووزعت المصادر تفاصيل هذا النمو على السنوات الست، ليبلغ عدد المرافق التي تم تجديد اعتمادها بنهاية عام 1429 نحو 527 مرفقاً صحياً بزيادة عن العام السابق له بنسبة 20%، بينما بلغ عدد هذه المرافق بنهاية العام 1430 نحو 745 مرفقاً بزيادة عن العام السابق بنسبة 41%، إلى جانب 1050 مرفقاً بنهاية العام 1431 بزيادة عن العام السابق بنسبة 41%. وارتفع عدد المرافق المجددة بنهاية سنة 1432 إلى 1348 مقدم خدمة بنسبة نمو 28.38%، إضافة إلى 1786 مرفقا صحياً بنهاية 1433 بزيادة عن العام الماضي بنسبة 32.49%.
وأشارت المصادر إلى أن مجموع الشكاوى التي سجلت العام الماضي ضد شركات التأمين ومقدمي الخدمة وأصحاب العمل وجهات أخرى بلغت 604 شكاوى، منها 44 شكوى لا تزال تحت الإجراء بنسبة 7% ، و466 شكوى حلت بنسبة 77%، في حين حفظت 30 شكوى بنسبة 5%، وتمت إحالة 64 شكوى بنسبة 11%.
وأكدت المصادر وجود لجنة تختص بالنظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي واقتراح الجزاءات المناسبة بحق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين أو شركات التأمين الصحي المؤهلة أو المؤمن عليهم، في حين يأتي قرار توقيع الجزاء من وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال ستين يوما من إبلاغه.
وأكدت أن من أهداف الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية أن يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة، فيما يجوز للمجلس طلب أي معلومات أو بيانات من المؤسسة وشركات التأمين والجهات الأخرى المعنية حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي، وله كذلك أن يطلب النماذج في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي وغيرها من المطبوعات التي تستخدمها الشركة في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات، وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين.
وبينت المصادر أنه يحق لمجلس الضمان الصحي أن يقوم أو من يعينهم خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بالتحقق من الإجراءات وضوابط تطبيق التغطية التأمينية على جميع شركات التأمين العاملة في المجال الصحي في جميع اختصاصات المجلس، كما يحق للمجلس إبداء التحفظ على أي من المسؤولين أو المدراء التنفيذيين في شركات التأمين في نطاق اختصاصات المجلس بالتنسيق مع المؤسسة والجهات ذات العلاقة بالمخالفات.
وأفادت أنه يجوز للمجلس سحب تأهيل شركة التأمين الذي يثبت إخلالها باشتراطات التأهيل، ويلزم الشركة بالوفاء بالتزاماتها القائمة ويسري ذلك أيضاً إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه، وكذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل خلال 12 شهراً أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة 6 أشهر بدون مبرر يقبله المجلس.
وأكدت المصادر أنه يحق للأمانة العامة إلغاء اعتماد المرفق الصحي في حال عدم الالتزام بضوابط الاعتماد أو تجديده أو ثبوت ما يفيد الاحتيال أو إساءة الاستخدام، إضافة إلى قيام المجلس بتوفير بيانات ومعلومات أساسية إحصائية حول الضمان الصحي، كما يجوز له توفير بيانات ومعلومات إحصائية إضافية بمقابل حول الضمان الصحي التعاوني.