وثائق التأمين الطبي.. «تسيّب» في التطبيق!

شرائح معتمدة لا تغطي احتياجات المرضى

أوضح "د.مشبب العسيري" -استشاري الأورام والعلاج بالأشعة بمركز الأورام بمدينة الملك فهد الطبية- أن التأمين الطبي أحد الأساليب الخدمية الحديثة في المملكة، مضيفاً أنه كأي أسلوب جديد قد يحدث هناك "تسيب" في التطبيق، وخصوصاً في وجود صعوبات تجارية وقانونية تحول دون تطبيق هذا النظام بطريقة جيدة، مشيراً إلى أن الإشكال الذي يواجهه الأطباء هو الشرائح التأمينية المختلفة للمستفيدين، حيث تختلف الشرائح باختلاف "البوليصة التأمينية"، وهذا شيء مطبق في مختلف دول العالم.
وقال إن الكثير من الشرائح التأمينية المعتمدة لا تغطي الكثير من الاحتياجات الصحية للمرضى، وبالتالي يتعرض المؤمن عليه إلى مرض معين قد يكون غير مشمول بالتأمين ك"أمراض السرطان" أو "أمراض القلب"، والتي لا تغطيها البوليصة، مما يؤدي إلى صعوبة في استكمال العلاج، بل والدخول في جدل إنساني، إضافةً إلى حرمان المريض من العلاج وهذا الشيء مرفوض.
وأضاف أن شركات التأمين العاملة في المملكة تضع بوالص تأمين ذات مستويات مختلفة، فبعضها يغطي الحاجة الأساسية عند التنويم فقط وما يحتاجه المريض خلال تلك الفترة، أما الخدمات الأخرى خارج التأمين فلا تغطيها، موضحاً أن العلاقة القانونية بين المؤمن وشركات التأمين فيها العديد من الضبابية، وتضيع فيها حقوق الكثير من المؤمن عليهم، حيث ترفض الكثير من شركات التأمين تغطية المريض لأمراض القلب والسرطان بالبوالص التأمينية الأساسية، وبالتالي يعتذر للمريض عن تقديم الخدمة العلاجية، لتبدأ الإشكالية، خصوصاً أن مثل هذه الأمراض المكلفة للعلاج، لا تشملها أغلب وثائق التأمين في السوق المحلية، ذاكراً أنه في الغالب تضع شركات التأمين سقفا محددا للتغطية، وهو سقف منخفض، والكثير تضع (100) ألف ريال، وهذا لا يؤمن العلاج للأمراض المستعصية والمعقدة، حيث إنه من المعلوم أن هذه الأمراض نادرة الحدوث في الشرائح المؤمن عليها؛ لأن غالبيتهم من الشباب، لكنها قد تحصل، وبالتالي لابد من تغطيتها بالوثائق التأمينية المعتادة.
وأشار إلى أن نظام مجلس الضمان الصحي التعاوني نص في مادته السابعة على: "وثيقة الضمان الصحي التعاوني تغطي الخدمات الصحية الأساسية، وهي الكشف الطبي والعلاج في العيادات والأدوية والإجراءات الوقائية مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة، والفحوصات المخبرية والإشعاعية التي تتطلبها الحالة، وكذلك الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك والولادة والعمليات، ومعالجة أمراض الأسنان واللثة ما عدا التقويم والأطقم الصناعية"، وللأسف هذه المادة غير مطبقة في (80%) من وثائق التأمين الموجودة حالياً في السوق، مشيراً إلى أن أغلب الوثائق تغطي فقط الإقامة والعلاج في المستشفيات، ولا تغطي الإجراءات الأخرى، معتبراً ذلك خللاً كبيراً في تطبيق النظام، مبيناً أن أغلب الوثائق لا تغطي ما يحتاجه المريض خارج القطاع الصحي مثل حوادث السيارات، فقد يغطي التأمين الصحي احتياجات المريض داخل المستشفى، لكن لا تشمل احتياجاته المستقبلية والأجهزة التعويضية والتأهيل، مؤكداً على أنها خدمات ضرورية جداًّ للمريض، بحيث يستكمل علاجه.
وطالب بإعادة النظر في تطبيقات التأمين بشكلها الحالي في المملكة، مع إيجاد وسائل سهلة في المطالبات، وجهات قانونية تحفظ حقوق المرضى من تسلط شركات التأمين، وخصوصاً في المجال الطبي، مضيفاً أنه من الممارسات السيئة هو تسفيرالعامل المؤمن عليه، نظراً لارتفاع تكاليف العلاج، وهو أسلوب في التخلص منه، بل ويدل على وجود تسيب من شركات التأمين على هذه الشريحة من المستفيدين، مشيراً إلى أن بعض الأطباء الممارسين في القطاع الصحي الأهلي، قد يضطرون إلى استخدام وسائل علاجية أقل كلفة، ويأتي ذلك عند رغبة بعض شركات التأمين، أو عدم عمل الإجراء الطبي المناسب، معتبراً ذلك مخالفة أخلاقية لممارسة مهنة الطب، ولكنها تحت ضغوط شركات التأمين.