مراجعون يعانون من «طول إجراءات» شركات التأمين وربط العلاج بالموافقة

ازدحام المستشفيات الخاصة يكشف «خلل الرؤية» وغياب التنسيق

انتقد عدد من المواطنين الآلية التي تتعامل بها شركات التأمين الطبي معهم منذ بدء العمل به في مرحلته الأولى والتي تبعها عدة مراحل، حيث تم إلزام جميع الشركات العمل به من عام 2006 والذي شمل من لديه أكثر من 500 عامل الأمر الذي رفع سوق التأمين ليصل إلى 530 مليون ريال، ثم المرحلة الثانية منتصف 2007 م ليصل حجمه إلى 775 مليون ريال، ومن ثم المرحلة الثالثة وهي التأمين على الشركات التي لديها أقل من 100 عامل.
كما انتقدوا التفاوت في تقديم الخدمات ما بين شركة إلى أخرى فهناك من يضم مستشفيات لديها أطباء مميزون ومعروفون مطالبين بوضع نظام يحمي جميع الأطراف التي تمثل المستشفى، شركة التأمين، والمؤمن عليه وهو اهم طرف لكي يحصل على العلاج الذي يبحث عنه دون أي مماطلات او عناء وهو ما يقع فيه المريض من خلال الإنتظار لحين إرسال الموافقة الطبية والرد عليها.
ورصدت جولة «الرياض» التي قامت بها على عدد من المستشفيات والمراكز الصحية الخاصة أن أكثر ما يزعجهم هو الإنتظار للنظر في الكشف هل هو «مغطى» من التأمين أم لا وإذا كان ذلك يدخل في معاناة جديدة وهي أن نوعية من الأدوية لا تغطى وأسعارها تكون مكلفة.
وفي البداية تحدث المواطن ناصر العبدالله، وقال: إننا نأمل أن يكون هناك شروط دقيقة من قبل مجلس الضمان الصحي على المراكز الطبية التي تدخل بالتأمين وأن يكون أطباؤها على كفاءة عالية وتتوفر لديهم جميع التخصصات فمن المستغرب أن تشاهد مركزاً صحياً صغيراً يكون داخلا ضمن نطاق التأمين، وكل ما يقدم هو إسعاف بسيط وأولي فقط.
وأضاف: إنه عندما تريد إجراء أشعة وبالتحديد مقطعية أو رنين فإنه لا يمكن لك أن تقوم بذلك بنفس اليوم، لأن الأمر يستدعي موافقة من قبل الشركة المشترك لديها بالتأمين، ولعل ما يزيد الأمر سوءاً أنه في حالة الموافقة فإنه يتم توجيهك إلى أحد المراكز المتخصصة فقط بالأشعة ومن ثم تعود لكي يطلع عليها الطبيب، كل هذه الأمور تحدث في وقت طويل ونتمنى ان تكون النتيجة في نفس الوقت دون أي انتظار.
وأشار إلى أن هناك أمراً آخر جديراً بالوقوف عنده وهو تحديد سقف للعلاج فعندما تريد أن تقوم بعلاج الأسنان فإن هناك حداً يعد قليلاً متسائلا عن استمرار هذا الحد والأسباب خلفه، داعياً الشركات الى التعامل وعدم اقتصار نظرتهم على الناحية المادية وإغفال الناحية الإنسانية وعدم التعامل معه على أنه سلعة فقط.
من جانبه، أكد متعب بن أحمد أن هناك شبه إجماع من قبل المستفيدين أن ما تقدمه الشركات ليس بالمستوى المأمول والذي كنا نطمح إليه جراء تطبيق التأمين، والتي للأسف تتدخل حتى في التشخيص الطبي، فعندما تأتي الموافقة على تنويم المريض في المستشفى بعد تقرير من الطبيب يطلب بقاءه دون أن يحدد الأيام، إلا أنك تتفاجأ بأن هناك تدخلاً والمطالبة بالخروج لأن بقائه سوف يكلفهم الكثير وهو ما يوقع المريض والمستشفى في مشكلة كبيرة فبقاؤه يكلف المريض مبلغاً مالياً كبيراً وخروجه قد يتسبب له بإصابات أو - لا قدر الله - الوفاة.
وتمنى متعب أنه في حالة دخول المريض للمستشفى أن لا يطالب بخروجه نهائياً حتى يسمح الطبيب بذلك حتى لو تجاوز مبلغه الذي يغطيه وان لا يتم الإصرار بالخروج وتقديم الفواتير يومياً دون مراعاة الحالة الصحية والنفسية للأسرة، الأمر الذي يدخلهم في دوامة ما بين البحث عن المال والبحث عن سرير شاغر في أحد المستشفيات الحكومية وهو ما يعيدنا لما كنا عليه سابقاً دون أن نستفيد من التأمين!!
سوء التنفيذ وغياب الرقابة
ووصف الدكتور سامي العبدالكريم رئيس اللجنة الطبية بالغرفة التجارية وعضو غرفة الرياض التأمين الطبي بالنقلة الحضارية إذا ما تم استخدامه بالطريقة السليمة التي تضمن حقوق جميع الأطراف وهم المؤمن عليه «المريض»، المؤمن «رب العمل»، مقدم التأمين «شركة التأمين و«مزود الخدمة» المراكز والمستشفيات، «مشدداً على اهمية ان يعرف المريض كامل حقوقه وواجباته فيما يتعيّن على رب العمل ان يكفل بالرعاية التامة وغير المنقوصة للموظف اما ما يخص مقدم التأمين والمقصود هنا (شركات التأمين) فيجب عليها معرفة واجباتها تجاه المؤمن عليه ومزود الخدمة، وذلك من خلال نظام رقابي صارم جدا وذي تقنية عالية لحفظ حقوق جميع الأطراف وهو ما سينعكس على مزود الخدمة بعدم إساءة استخدام التأمين وأيضا بثقته بالنظام والحصول على حقوقه وهو ما يتعين معه ان تكون هذه العلاقة بين الأطراف الأربعة وفق هيئة رقابية تنصف الجميع.
ويستدرك العبدالكريم قائلاً : للأسف أن الملاحظ على شركات التأمين عدم التزامها بسداد المستحقات وتسوية الحسابات مع مقدمي الخدمة خلال المدة المحددة من مجلس الضمان والتي نصت المادة رقم (100) من نظام المجلس على أن يكون ذلك خلال ستين يوماً، إلا أننا لا نرى أي تدخل من المجلس لحفظ حقوق مقدمي الخدمة، بالرغم من أن النظام قد سمح بإيقاف الخدمة في حال التأخر بالسداد، وهو ما اعتبره العبدالكريم غير كاف من وجهة نظره قائلاً: المفترض أن يكون هناك عقوبات وغرامات مالية عن التأخير بدلاً من إيقاف الخدمة التي يتضرر منها بالدرجة الأولى المستفيد الذي دفع مسبقاً قيمة التغطية لشركة التأمين ورتب علاقته العلاجية مع مرفق طبي ما ومقدم الخدمة كذلك ولن يعوضهم أحد عن الضرر المادي والمعنوي الذي لحق بهم. وعرج العبدالكريم إلى نقطة مهمة وهي الموافقات الطبية التي لا تزال بعض الشركات تتجاهلها بالرغم من أن المادة (95) تؤكد على ضرورة الرد خلال 60 دقيقة فيتم التعامل مع الموافقة بطريقة انتقائية، حيث لا تعتبر شركات التأمين الموافقة على تقديم الخدمة على أنها موافقة نهائية تضمن على الأقل أن الخدمة مبررة طبياً ويدعون أن الموافقة هي فقط للتحكم بحدود التغطية المالية المتاحة للمستفيد وبالرغم من ذلك يطلب تقارير طبية مطبوعة ومعلومات طبية إضافية قبل الموافقة على الخدمة مما يضيع وقت المستفيد ويؤخر حصوله على الخدمة. لذا فأننا نقترح أن تكون الموافقة نهائية وأن لا ترفض شركة التأمين دفعها إلا إذا ثبت أن مقدم الخدمة غير المعلومات الأولية.
وزاد العبدالكريم في حديثه ل «الرياض» الملاحظ أيضاً أن شركات التأمين تصر على طلب موافقة للخدمات التي لديها حدود تغطية فرعية كالأسنان و متابعة الحمل وخدمات أخرى مما يكلف المرافق الطبية زيادة في تكاليف اليد العاملة وتأخير في خدمة المستفيد لذا نقترح أن يلزم مجلس الضمان الصحي شركات التأمين بضرورة توفير البرامج والأنظمة التي تسمح بالتعامل مع بطاقة التأمين الذكية بحيث تصبح أمكانية معرفة حد التغطية المتبقي ممكنة في كل لحظة دون الرجوع للشركة وكذلك الحصول على كافة أنواع الموافقات في حال كون الموافقة تعني موافقة مالية فقط من خلال هذه البرامج، كما لم توضح اللائحة هل حد الموافقة يشمل الكشف الطبي أم لا وهل يشمل الخدمات التي قدمت للمريض قبل بلوغ حد الموافقة وهل يشمل الأدوية وما هي شروط موافقات الأدوية؟ مطالباً من المجلس وضع معايير وضوابط تحد من المنافسة غير المهنية بين الشركات التي تتنافس بأسعار الوثائق على حساب نوعية الخدمة، وكذلك بين مقدمي الخدمات بتقديم نسب خصومات مرتفعة تكون بالنهاية على حساب نوعية الخدمة.