التغطية الصحية حق للأفراد والعائلات

لجنة التأمين ل

أكدت اللجنة الوطنية للتأمين أمس أن لأفراد والعائلات حق الحصول على وثائق تأمين سواء كانوا من العاملين في القطاع الحكومي أو الخاص، أو المتقاعدين أو غير العاملين.
وأكد ل«عكاظ» عضو اللجنة وليد أيوب أن شركات التأمين لا تضع خطوطا حمراء أمام تأمين الأفراد وبالإمكان الحصول على الفئة التي يرغب بها أي فرد.
وفي الاتجاه نفسه أوضح ل«عكاظ» عيد الناصر رئيس لجنة التأمين في غرفة الشرقية، أن إمكانية إصدار وثائق التأمين الصحي على الأفراد واردة، على الرغم من أن الشركات تفضل المجموعات الكبيرة، بيد أنها لا تمانع من التأمين على الأفراد والأسر الصغيرة التي لا يتجاوز أفرادها الخمسة، مشيرا إلى أن الفرد الأجنبي يفرض عليه النظام التأمين، فيما يختلف الأمر بالنسبة للفرد المواطن، أو الأسرة السعودية التي تتكون أفرادها من أربعة إلى خمسة أشخاص.
وبين أن بعض شركات التأمين تشترط التأمين على كافة العائلة دون تأمين البعض واستثناء البعض الآخر، مضيفا أن عملية تحديد الأقساط تختلف من شركة لأخرى، وذلك بناء على خبرة وتجربة تلك الشركات.
وأوضح أن عملية تحديد الفئة التأمينية تعتمد أساسا على الاشتراطات والمواصفات التي تضعها شركات التأمين فهي مرتبطة بالعمر والتاريخ الطبي.
وقدرت اللجنة الوطنية للتأمين في مجلس الغرف السعودية حجم المطالبات الطبية في العيادات الخارجية بحوالي 80 إلى 90 في المائة من إجمالي المطالبات.
وقال وليد أيوب عضو اللجنة، إن الكثير من المطالبات الطبية التي ترفع إلى شركات التأمين ليست ضرورية، مشيرا إلى أن حجم الغياب عن العمل تحت دواعي مختلفة يفسر ارتفاع حجم المطالبات، خصوصا أن البعض يحاول استغلال التأمين الصحي للحصول على إجازة مرضية دون أسباب منطقية.
وأوضح أن التأمين يقوم أساسا على احتمالية وقوع الضرر، فهذا لا يعطي العميل الحق في الذهاب إلى الطبيب دون ضرورة حقيقية. وشدد على أهمية الحفاظ على شركات التأمين دون تعرضها للإفلاس جراء إدارة المصاريف الطبية، مؤكدا أن شركات التأمين تتفهم دفع تكاليف عمليات جراحية في المستشفيات، بيد أنها لا تتفهم حجم المطالبات الكبيرة التي تصل إليها جراء مراجعة العملاء للأطباء بشكل متكرر.
وعن امتناع شركات التأمين عن إلغاء بعض الوثائق التأمينية على الموظفين، أكد أن شركات التأمين تطبق التعليمات الصادرة من مجلس الضمان الصحي التي تنص على منع عمليات الإلغاء بدون مبررات أو إثباتات منها تقديم المستندات المطلوبة بخصوص مغادرة العامل أو نقل الكفالة، وبالتالي فإن شركات التأمين تطبق النظام، كما أن النظام يمنع نقل العملاء أو الموظفين من فئة إلى أخرى، مؤكدا أن شركات التأمين لا تتعامل مع طلبات ترفيع الدرجة دون طلب من الشركات، فهي الجهات المخولة بالتعامل مع شركات التأمين. وأضاف أنه إذا حصل الموظف على ترقية فإن عملية نقل الفئة ليست مشكلة، فيما ترفض التعامل مع الطلبات التي تفتقر إلى المبررات المنطقية، لا سيما وأن الشركات تتلقى باستمرار طلبات لتعديل الفئة دون وجود طلبات من الشركات المؤمنة.
وذكر أن شركات التأمين لا تضع خطوطا حمراء أمام تأمين الأفراد «العائلة» فبالإمكان الحصول على الفئة التي يرغب بها الأفراد، مضيفا أنه إذا كانت بعض الشركات تفرض قيودا على تحديد فئة الأفراد، فلا يعني أن كل الشركات تلجأ إلى هذا الإجراء، مطالبا في الوقت نفسه بضرورة الشفافية ومنتهى حسن النية.