الحلول الجراحية لمرض «كرون»

هناك إجراءات جراحية متعددة (عمليات جراحية) لمرض كرون، تعتمد على جزء الأمعاء المصاب، وعلى مدى تعقيد وشدة المرض. إن دور الجراحة في مرض الكرون لا يتعدى كونه يتعامل مع مضاعفات المرض، فهو علاج غير شاف، على عكس التهاب القولون التقرحي الذي يُشَفى المريض منه - بإذن الله – بعد لعملية الجراحية. وفي كثير من الحالات، يتم إجراء العملية الجراحية لإزالة الجزء المصاب من الجهاز الهضمي، إما إزالة جزء من الأمعاء، أو بتر عضو بأكمله (مثل القولون و / أو المستقيم). فالهدف الرئيسي من العملية الجراحية لمرض كرون هو الحفاظ على أكبر قدر ممكن الأمعاء، والتخفيف من مضاعفات، ومساعدة المريض على تحقيق أفضل جودة ممكنة للحياة.
كرون الأمعاء الدقيقة:
عندما يصيب داء الكرون الأمعاء الدقيقة، فإنه لا يصيب كل الأمعاء الدقيقة ولكنه يصيب أجزاء متقطعة بحيث إنه من الممكن أن يكون هناك مناطق طبيعية تتخلل المناطق المصابة. يبدأ المرض في البداية كإسهال ثم يتطور الى ألم وأنسداد عندما يستفحل وتكبر الالتهابات داخل المناطق المصابة من الأمعاء الدقيقة تؤدي الى تضيق يمكن أن يمنع مرور حتى الطعام المهضوم. عندها يحاول الجزء الطبيعي من الأمعاء دفع الطعام للأمام في محاولةٍ أن يتخطى الجزء المتضرر والمتضيق المصاء بالكرون، مما يسبب مغصاً وألماً شديداً. هناك نوعان من العمليات الجراحية للأمعاء الدقيقة: إما توسيع المنطقة المتضيقة أواستئصال الجزء المعطوب منها.
عملية توسيع المنطقة المتضيقة :
في هذه العملية، يتم توسيع منطقة التضيق من الأمعاء دون إزالة أي جزء من الأمعاء الدقيقة. يقوم الجراح بشق الأمعاء طوليا على طول منطقة التضيق ثم يخيطها بالعرض. وهذا بدوره يقصر منطقة المرض ويوسعها. يمكن إجراء عملية التوسيع هذه على عدة مناطق متضيقة بشرط أن تكون متعدد ومتباعدة عن بعضها. تصلح عملية التوسيع هذه على الجزء السفلى من الأمعاء الدقيقة ( المعي اللفائفي والمعي الصائم)، فهي أكثر فاعلية. بين أن هذه العملية أقل فعالية في القسم العلوي من الأمعاء الدقيقة (الاثنا عشر). الغرض من مثل هذا الإجراء الجراحي هو المحافظة على الأمعاء ويتجنب الحاجة إلى إزالة أجزاء منها قد تؤثر على وظيفتها، خصوصاً إن كان قد خضع المريض لعملية إستئصال سابقة، مما قد تؤدي في بعض الأحيان إلى مال يسمى متلازمة الأمعاء القصيرة. وفي العموم فإن عملية التوسيع هذه آمنة وفعالة، ولكنها لا تمنع من أي إجراء جراحي مستقبلي حيث إن ما يقرب من نصف المرضى الذين خضعوا لهذا الإجراء مسبقا سوف يحتاجون لإجراء عملية جراحية لاحقاً.
عملية استئصال الأمعاء الدقيقة:
يقوم الجراح باستئصال جزء من الأمعاء عندما يكون هناك تضيق طويل جداً أو عدة تضيقات في منطقة محدودة من الأمعاء الدقيقة لا تلائم عملية التوسيع الآنف ذكرها. يقوم الجراح بعدها بوصل طرفي الأمعاء الصحيحة الخالية من المرض ببعضها وفي بعض الأحيان قد يقوم بإخراج الطرف العلوي من الأمعاء الى سطح الجلد كفغارة أو ما يعرف ب (مفاغرة) أو (كيس). من الحالات التى تحتاج الى استئصال وجود ثقب في جدار الأمعاء أو ناسور بين أجزاء الأمعاء الدقيقة، أو مع الجلد، أو مع القولون. يعود المريض بعد العملية الى حياته الطبيعية وتخف حدة المرض عنه لأعوام عديدة. إلا أنه مع الأسف يعود المرض الى ما يقارب 50 في المئة من المرضى البالغين في غضون خمس سنوات بعد عملية الإستئصال. عادة ما تكرر المرض في موقع مفاغرة. مرض كرون المتكررة في كثير من الأحيان يمكن علاجها بنجاح مع الأدوية، مثل مناعة أو البيولوجية. ومع ذلك، فإن حوالي نصف الأشخاص الذين يعانون من أعراض المتكررة في حاجة الى عملية جراحية ثانية.
الهدف من العملية الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأمعاء والتخفيف من المضاعفات
كرون القولون
يُبتلى بعض المرضى بمرض كرون شديد الوطأة وصعب التحمل في أمعائهم الغليظة (القولون و / أو المستقيم)، مما قد يتطلب خضوع المريض لعملية جراحية يزال من خلالها القولون فقط بأكمله (استئصال القولون)، أوالقولون والمستقيم (استئصال المستقيم و القولون)، أو جزء من القولون (استئصال).
استئصال الأمعاء الغليظة (القولون):
يقوم الجراح باستئصال جزء من القولون عندما يكون هناك تضيق طويل جداً أو عدة تضيقات في منطقة محدودة من الأمعاء الدقيقة لا تلائم عملية التوسيع الآنف ذكرها. يقوم الجراح بعدها بوصل طرفي الأمعاء الصحيحة والمصابة بالمرض ببعضها وفي بعض الأحيان قد يقوم بإخراج الطرف العلوي من الأمعاء الى سطح الجلد كفغارة أو ما يعرف ب (مفاغرة) أو (كيس). وكما هو الحال مع هذا الإجراء، فإن مرض الكرون يتكرر بنسبة 50 في المئة مستقبلاً، وعادة ما يكون في موقع عملية الاستئصال والتوصيل السابقة.
استئصال القولون
واستئصال المستقيم والقولون:
يزال القولون كاملاً عندما يكون المرض متمركزاً في القولون والمستقيم سليم غير متأثر بالمرض. يُوصل المستقيم بعدها بالمعي اللفائفي (آخر جزء من الأمعاء الدقيقة). يسمح هذا الإجراء الجراحي للمريض باستعادة اتصال الأمعاء ببعضها وبإبعاده عن المفاغرة والسماح للمريض بتمرير البراز من خلال فتحة الشرج.
أما إذا كان القولون والمستقيم متضررين معاً، فإنه يتم في هذه الحالة إزالة كل من القولون والمستقيم والشرج معاً مرةً واحدة وإغلاق منطقة الشرج، مع إخراج المعي اللفائفي لسطح الجلد البطن كغفارة معوية جانبية دائمة.
إصابة الشرج وما حولها بالكرون وظهور النواسير المعوية:
يصاب حوالي 35 إلى 50 في المئة من البالغين الذين يعانون من مرض كرون بناسور شرجي وظهور أمراض شرجية أخرى خلال حياتهم. عادة ما ينشأ الناسور بعد ظهور خراج شرجي يتطور بعدها الى ناسور شرجي معقد في أغلب الأحيان. يتشعب عادة الناسور الشرجي عند مرضى الكرون وقد يمتد ليصب مناطق أخرى مثل (المثانة والمهبل، أو الجلد). عادة ما ينصح الأطباء مرضى الكرون بالعلاج الدوائي كالمضادات الحيوية ومضادات الكرون ولا يلجأون الى الخيار الجراحي إلا إذا كان ضرورياً، أعراضه لا تستجيب للأدوية، أو كان حضور المريض للطوراىء في حالة حرجة يخاف معها الجراح أنه إن لم يتدخل جراحياً فقد تتطور حالة المريض ويدخل في تسمم بكتيري. الناسور الشرجي عبارة عن النفق الذي تشكل بين داخل فتحة (القناة) الشرج والجلد المحيط بها. عند استمرار معاناة المريض يتدخل الجراح في محاولة منه التقليل من المعاناة وإن أمكن القضاء عليها مع مراعاة عدم الإضرار بعضلة الشرج العاصرة وأقل عدد مرات التدخل الجراحي. كل ذلك محاولة من الجراح الا يؤثر على تحكم المريض بعضلاته العاصرة. أشهر هذه العمليات هى بضع الناسور وإزالته والتى تتم عندما يكون الناسور منخفضاً وغير متشعب فانه بالامكان التخلص من الناسور وأعراضه. أما اذا كان متشعباً فان التدخل الجراحي يكون بتنظيفه ووضع فتيل (خيط) شرجي غير قاطع ثم إعادة المريض على أدوية مكافحة الكرون. يمكن للمرأة مع مرض كرون أن يتطور الناسور لديها ويمتد ليصل بين المستقيم والمهبل، وهو حالة من الصعب علاجها، يتوقف التدخل الجراحي على الظروف الفردية للمريض.
تقنية المنظار الجراحي:
العديد من العمليات الجراحية المذكورة أعلاه يمكن القيام بها باستخدام تقنية المناظير. تتميز هذه التقنية بأنها أقل ألماً في فترة ما بعد العملية مباشرةً، فرصة أقل للعدوى، وفترة إقامة أقصر في المستشفى. يصلح العملية بهذه التقنية للمرضى الذين يقومون بإجراء العلمية لأول مرة ولم يسبق لهم أن قاموا بأي عملية في البطن، ولمن لا يعانون من سمنة وبدانة. لا ينصح بهذه التقنية للعمليات الجراحية الطارئة التى قد تهدد حياة المريض وذلك لحرجية حالة المريض.
زراعة الأمعاء الدقيقة
هناك عدد قليل جدا من مرضى الكرون يعانون من شدة المرض الذي أتى على جُلَّ أمعائهم الدقيقة فعطبها مما توجب إزالة معظهما والتى من دونها تصبح الحياة مستحيلة. فالجسد دونها يصبح غير قادر على امتصاص العناصر الغذائية من الطعام المهضوم، مما يحتم على المريض أن يتلقى التغذية من خلال التغذية عن طريق الوريد، والتى على المدى الطويل لديها مضاعفات تهدد الحياة، مثل العدوى أو فشل الكبد. عند وصول المرض بالمريض لهذه الدرجة فإنه قد يحتاج الى عملية زراعة أمعاء دقيقة تنقل له من متبرع متوفى. وهو أمر نادر الحدوث، أن تزرع الأمعاء الدقيقة فقط وذلك لأنه في الغالب ما يتطلب الأمر أن تُزرع الكبد معه أيضاً وربما غيرها من الجهاز الهضمي أيضا. تحسنت نسب نجاح هذا الإجراء الجراحي على مر السنين، ولكن ما زال خياراً وإجراءً صعباً ومحفوفاً بالمخاطر، ولكنه هو الملاذ الأخير.
اتخاذ القرار لعملية جراحية
يعاني بعض مرضى الكرون مع أعراض التهاب الأمعاء دون داع في محاولة منهم لتجنب العملية الجراحية. فإذا لم يعد يجدي العلاج الطبي نفعاً ولم يعد يحافظ على المرض تحت السيطرة، فإنه ينبغي للمريض أن ينظر للجراحة بعين الجدية. فالجراحة خيار علاجي، هدفه الرئيسي هو التخفيف من أعراض المرض المستمرة، والحد من خطر السرطان، وتحسين نوعية الحياة.
إن قرار الخضوع للعملية الجراحية يكون بالتعاون بين المريض، ومقدمي الرعاية الصحية (أطباء أمراض الجهاز الهضمي، والجراح، والممرضة، وأخصائي الخدمة الاجتماعية والنفسية)، وأفراد الأسرة المقربين. وعند اتخاذ القرار، فإنه من المفيد للمريض أن يفهم لماذا يحتاج لإجراء العملية الجراحية، ومن المهم أن يثقف نفسه حول الخيارات الجراحية المختلفة، وطرح الأسئلة على فريق الرعاية الصحية الخاص به. والنصح بأن يتحدث المريض مع المرضى الذين خضعوا لمثل الإجراء القادم عليه. تحمل جميع العمليات الجراحية بعض المخاطر. بعضها مشترك لجميع العمليات الجراحية وبعضها محدد لإجراءات فردية. ومما قد تشتمل عليه من مخاطر وتتشارك مع أي عملية جراحية أخرى النزيف، والعدوى، والجلطات، والقضايا المرتبطة بالتخدير العام. هذه عموما يمكن أن تدار من قبل الفريق الجراحي في حالة حدوثها – لا سمح الله. مطلوب من المريض سؤال الجراح والطلب منه أن يشرح المخاطر والمضاعفات ذات الصلة والمرتبطة بالعملية الجراحية ما أمكن.
التحضير لعملية جراحية
قد يحتاج المريض في بعض الحالات الى عملية جراحية كإجراء طارئ، ومعها وسيكون هناك القليل من الوقت للاستعداد. ومع ذلك، وإن أمكن، من المهم أن يعد المريض نفسه لمثل هذه الحظات. وهنا بعض النصائح:
من المهم ان يكون المريض في أفضل حالاتك البدنية والعقلية الممكنة قبل الإجراء. التغذية في غاية الأهمية لأنه عندما تكون هناك تغذية جيدة، يكون هناك مناعة قوية، مما يقلل من احتمال حدوث المضاعفات الجراحية مثل العدوى.
لا بد من أن يكون المريض مستعداً نفسياً وذهنياً للعملية الجراحية وتبعاتها والتي منها المفاغرة (الكيس / الاستوما)، فهناك الكثير يجب على المريض تعلمه. فمن الأفضل البدء بالتحضير مسبقا لها من خلال التشاور مع ممرضة العناية بالمفاغرة (الستوما).
مشاركة الأهل والزوجة والأبناء والأهل في التحضير للعملية بغرض بناء فريق دعم، يسهل المريض على تخطي متاعب العملية و يساعد المريض في إتمام مهامه اليوميه في فترة النقاهة التي بعد العملية كإعداد الوجبات والتنقل داخل وخارج لمنزل.
من الأفضل الا يخضع المريض للعملية الجراحية الا بعد أن يكون قد رتب أوضاعه الاجتماعية، مع الأسرة والعمل والتحدث مع رب عملك عن أخذ إجازة من العمل. وبالنسبة للأطفال، جدولة العملية في وقت يكون فيه التعارض مع الدراسة بأقل قدر ممكن.
بعد عملية جراحية
سيتلقى المريض تعليمات محددة بعد العملية من شأنها تخفيف معاناة مابعد العملية. سيعطى المريض أدوية، مثل مسكنات الألم والمضادات الحيوية، ومن المحتمل أن تكون هناك تعليمات محددة بشأن النظام الغذائي والنشاط البدني، وقضايا حياتية أخرى. قد تنطبق هذه بصفة مؤقتة أو دائمة. وبسبب احتمال حصول مضاعفات من الجراحة أو عودة داء الكرون، سيكون من الضروري الاستمرار في متابعة مع أطباء أمراض الجهاز الهضمي ومع الجراح بعد تعافيه من عملية جراحية.
مرض كرون يصيب أي جزء من الأمعاء الدقيقة والغليظة