مستشارك النظامي ......

* كيف يتم استرداد قيمة التعويض المقطوع السابق صرفه في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- يسترد التعويض المقطوع الذي سبق دفعه للمصاب عن إصابته الأولى، وذلك بالحسم من العائدة الشهرية التي قد يستحقها عن مجموع نسب العجز في الاصابتين، مقسطاً على عدد من الأشهر مساوياً لعدد الأشهر التي سبق ان قُدر التعويض المقطوع على أساسها بعد حسم نصف متراكم العائدة الذي لم يكن قد دُفع له بعد، مثال ذلك: مصاب حصل على تعويض مقطوع في سن الاربعين بواقع (60) مرة ثم حدثت له اصابة جديدة اعطت له الحق في صرف العائدة (مجموع درجتي العجز) ففي هذه الحالة يتم تقسيط قيمة التعويض السابق صرفه على (60) شهراً.
* ما هو الوضع النظامي لو حدثت للمصاب انتكاسة او مضاعفة للاصابة الاصلية واصبح المشترك مستحقاً لعائدة (نسبة عجز 50% فأكثر)؟
- في حالة وقوع انتكاسة أو مضاعفة لاصابة كانت نسبة العجز فيها اقل من (50%) وادت الانتكاسة إلى أن اصبح المشترك صاحب عائدة فانه يُراعى الآتي:
أ - اذا حدثت الانتكاسة او المضاعفة والمشترك على رأس عمل خاضع لفرع الاخطار المهنية، تحسب العائدة على اساس متوسط اجر الاشتراك خلال الثلاثة اشهر السابقة على حدوث الاصابة الاصلية، او الثلاثة اشهر السابقة على حدوث الانتكاسة او المضاعفة اي المتوسطين أكثر.
ب - اذا حدثت الانتكاسة او المضاعفة بعد انتهاء علاقة العمل، او حدثت والمشترك على رأس عمل آخر غير خاضع لفرع الاخطار المهنية، فتُحسب العائدة على اساس متوسط الاجر خلال الثلاثة اشهر السابقة على الاصابة الاصلية.
واذا قلَّت المدة المسجلة لأي من الفترتين المذكورتين في الفقرتين السابقتين عن ثلاثة اشهر يؤخذ بمتوسط اجر الاشتراك الشهري خلال المدة المسجلة.
ج - اذا حدثت الانتكاسة أو المضاعفة لمصاب سبق ان تقاضى تعويضاً مقطوعاً، وترتب عليها زيادة نسبة العجز مع بقائه أقل من (50%) يُعاد حساب التعويض المقطوع المستحق له على اساس متوسط الاجر المذكور في الفقرة (أ) ويُخصم منه التعويض السابق صرفه له.
* متى يتم دفع العائدات المستحقة للمشترك أو أفراد عائلته؟
- تدفع العائدات اعتباراً من يوم توقف دفع البدلات اليومية للاصابة وثبوت العجز الدائم لدى المصاب، وفي حالة عدم استحقاق البدل تستحق العائدة من اول الشهر التالي لتاريخ استقرار الحالة على ثبوت عجز دائم لدى المصاب، ويكون الدفع مقدما اعتبارا من أي من التاريخين المذكورين حسب الحال.
ويثبت استقرار الحالة وتخلف العجز الدائم بقرار من اللجنة الطبية الابتدائية بعد انتهاء العلاج واستقرار الحالة.
* هل يحصل المشترك العاجز على اية حقوق اخرى اضافية إلى جانب العائدة المستحقة؟
- يُضاف إلى مبلغ عائدة العجز المستديم اعانة بنسبة (50%) من قيمة العائدة، اذا كان المصاب يحتاج لمساعدة غيره بشكل دائم للقيام باعباء حياته اليومية، على الا تتجاوز قيمة الاعانة مبلغ (3500) ثلاثة آلاف وخمسمائة ريال شهريا كحد اقصى، وتحدد اللجنة الطبية المختصة مدى الحاجة لهذه المساعدة ومدى الحاجة لاستمرارها.
تستحق الاعانة المشار إليها في الفقرة السابقة من اول يوم استحقت فيه عائدة العجز، ما لم يتقرر استحقاقها في تاريخ لاحق، فانها تستحق في هذه الحالة من اول الشهر التالي للشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية استحقاقها.
يوقف صرف الاعانة المشار إليها في الفقرة السابقة في أي من الحالتين الآتيتين:
أ - اذا اوقف صرف عائدة العجز، ويبدأ الايقاف في هذه الحالة اعتبارا من تاريخ ايقاف صرف العائدة.
ب - اذا قررت اللجنة الطبية انتهاء حاجة العاجز إلى مساعدة الغير الدائمة، ويبدأ الايقاف في هذه الحالة اعتباراً من أول الشهر التالي للشهر الذي تقرر فيه اللجنة زوال سبب الاستحقاق.
في حالة اعتراض المؤسسة على تقرير الاعانة، يستمر صرفها إلى أن تصدر اللجنة الطبية الاستئنافية قرارها وتبلغه للمكتب المختص، ولا يسترد ما سبق صرفه اذا قررت اللجنة الغاء الاعانة.
في حالة اعتراض صاحب العائدة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية برفض الاعانة او ايقافها، وصدر قرار اللجنة الطبية الاستئنافية باستحقاق الاعانة، او استمرار صرفها فتصرف الاعانة بأثر رجعي من تاريخ استحقاقها ان لم تكن قد صُرفت فعلاً.
- تصبح الاعانة نهائية اذا استمرت الحاجة لمساعدة الغير قائمة حتى مرور عشر سنوات من تاريخ استحقاق العائدة.
* ما هو الوضع النظامي للمشترك صاحب العائدة الذي قد يترتب على اعادة الفحص الطبي تعديل نسبة العجز لديه؟
- المشترك العاجز صاحب العائدة يخضع لفحوص طبية خلال السنوات الخمس التالية على تاريخ تخصيص العائدة، ولمدة عشر سنوات بالنسبة للمعونة، وقد يترتب على إعادة الفحص زيادة نسبة العجز أو تخفيضها، ولذلك فانه يتعين مراعاة الآتي:
1 - اذا ترتب على اعادة الفحص تعديل نسبة العجز، مع بقاء المصاب مستحقاً لعائدة، تُعدل قيمة العائدة حسب نسبة العجز الجديدة، اعتباراً من أول الشهر التالي للشهر الذي صدر فيه قرار اللجنة الطبية بتعديل نسبة العجز، غير انه اذا كان مقتضى تعديل نسبة العجز خفض قيمة العائدة، وجرى الاعتراض على قرار اللجنة الطبية الصادر بهذا الخصوص، فلا يُطبق القرار إلا بعد ان يصبح نهائياً ويتم خفض العائدة بناء على ذلك اعتباراً من اول الشهر التالي لصدور اللجنة الطبية الاستئنافية.