سين وجيم .....

* ما هو الوضع النظامي للمشترك في نظام التأمينات الاجتماعية صاحب العائدة الذي يترتب على إعادة الفحص الطبي تعديل نسبة العجز لديه؟
- المشترك صاحب عائدة العجز المستديم يخضع لفحوص طبية خلال السنوات الخمس التالية على تاريخ تخصيص العائدة، ولمدة عشر سنوات بالنسبة للمعونة، وقد يترتب على إعادة الفحص زيادة نسبة العجز أو تخفيضها، وعليه مراعاة ما يأتي:
1- إذا ترتب على إعادة الفحص تعديل نسبة العجز، مع بقاء المصاب مستحقاً للعائدة، تعدل قيمة العائدة حسب نسبة العجز الجديدة، اعتباراً من أول الشهر التالي للشهر الذي صدر فيه قرار اللجنة الطبية بتعديل نسبة العجز، غير أنه إذا كان مقتضى تعديل نسبة العجز خفض قيمة العائدة، وجرى الاعتراض على قرار اللجنة الطبية الصادر بهذا الخصوص، فلا يطبق القرار إلا بعد أن يصبح نهائياً ويتم خفض العائدة بناء على ذلك اعتباراً من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
2- إذا ترتب على إعادة الفحص أن خفضت نسبة العجز عن (50%)، يوقف صرف العائدة، ويقدر له تعويض مقطوع حسب النسبة الجديدة للعجز.
3- تحسب كل من العائدة والتعويض المقطوع المعدلين نتيجة لتعديل نسبة العجز، على أساس متوسط الأجر الشهري الذي احتسبت على أساسه العائدة التي كانت مستحقة قبل تعديل نسبة العجز.
4- إذا ترتب على إعادة الفحص ثبوت شفاء المصاب، يوقف صرف العائدة اعتباراً من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية.
* متى يستحق أفراد عائلة المشترك صرف العائدة؟
- يستحق أفراد عائلة المشترك صرف العائدة في الحالات الآتية:
أ - إذا توفي المشترك نتيجة إصابة عمل.
ب - إذا توفي صاحب عائدة العجز المستديم الكلي أو الجزئي.
ج - إذا كانت شروط استحقاق المصاب لعائدة عجز مستديم كلي أو جزئي قد توفرت قبل وفاته مهما كان سبب الوفاة.
د - إذا توفي المصاب قبل استقرار حالته نتيجة إصابة عمل.
ه - إذا توفي المصاب نتيجة انتكاسة إصابة عمل أو مضاعفاتها.
* ما هو وضع العائدة المستحقة للمستفيد في حالة اعتراضه أو اعتراض المؤسسة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية؟
1- في حالة الاعتراض على تقدير العجز الذي تكون نسبته (50%) فأكثر لا يتم صرف عائدة العجز المستديم إلا بعد أن يصبح قرار اللجنة الطبية الابتدائية نهائياً بفوات المدة المحددة للاعتراض عليه، أو بصدور قرار من اللجنة الطبية الاستئنافية.
2- لا يصرف التعويض المقطوع المستحق إلا بعد أن يصبح قرار اللجنة الطبية الابتدائية نهائياً بفوات المدة المحددة للاعتراض، ويعتبر تسلم المستحق للتعويض المقطوع منهياً لحقه في الاعتراض، أما إذا تم الاعتراض خلال المدة المحددة فلا يصرف التعويض إلا بعد صدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
* متى ينتهي حق المشترك في نظام التأمينات الاجتماعية أو أفراد العائلة في العائدة؟
- ينتهي حق المشترك أو أفراد العائلة في العائدة في أي من التواريخ الآتية:
1- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية المختصة انتهاء حالة العجز.
2- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه وفاة المستحق.
3- بنهاية اليوم الأخير من الشهر الذي حدثت فيه أي من الوقائع الأخرى الموجبة لإنهاء الحق في العائدة.
* ما هي الجهات التي تقدم العناية الطبية للمشترك المصاب؟
- يتم تقديم العناية الطبية للمصاب عن طريق التي يتم التعاقد معها لهذا الغرض، وإذا لم تتوافر العناية الطبية المطلوبة في هذه الجهات تقوم المؤسسة بتوفيرها بالمستشفيات العامة أو المراكز الصحية، وذلك حسب الإمكانات المتاحة.
- يجوز للمؤسسة الاتفاق مع الجهات الطبية الخاصة أو أصحاب العمل الذين تتبعهم جهات علاج خاصة، لعلاج عمالهم المصابين وتقديم العناية الطبية اللازمة لهم سواء كانت تلك الجهات متعاقدة مع المؤسسة أو غير متعاقدة معها.
* هل يجوز للمصاب أن يلجأ لجهات علاج غير المحددة له؟
- يجوز للمصاب في الحالات المستعجلة أن يلجأ لأي من جهات العلاج المرخص لها كطبيب أو عيادة طبية خاصة، أو مستشفى خاص، بشرط أن تكون حالته لا تحتمل تأخير نقله إلى جهة العلاج التي حددتها المؤسسة من قبل، وأن يبادر المصاب أو صاحب العمل بإبلاغ المكتب المختص بذلك خلال ثلاثة أيام من تاريخ الالتجاء إلى جهة العلاج المذكورة، ويقرر طبيب المكتب مدى استعجال الحالة.. ويجوز التجاوز عن التأخير في الإبلاغ لأسباب مبررة، وتتحمَّل المؤسسة نفقات العلاج في الجهات المشار إليها.. وللمؤسسة الحق في نقل المصاب لجهة العلاج المحددة عندما تسمح حالته الانتقال إليها.
- إذا لم يتوفر العلاج اللازم في جهة العلاج المتعاقد معها، ينقل إلى جهة علاج أخرى يتوفر بها العلاج سواء كانت المؤسسة متعاقدة معها أو غير متعاقدة، وتتحمَّل المؤسسة في هذه الحالة تكاليف العلاج في الجهة المنقول إليها.