«الضمان الصحي»: إيقاف اعتماد مجموعة فروع مركز بصريات.. وإحالة القضية للنيابة العامة

أعلن مجلس الضمان الصحي التعاوني إيقاف اعتماد فروع لمركز بصريات عن العمل في مجال التأمين الصحي، وإحالة الملف إلى النيابة العامة على خلفية ما تم رصده من قِبل فرق الرقابة والتفتيش من تجاوزات ومخالفات لأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني.
وقال المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك إن المجلس يسعى بشكل حثيث إلى ضبط عمليات التأمين الصحي بين جميع أطراف العلاقة التأمينية، وحفظ حقوقهم؛ وهو ما يسهم في رفع مستوى أداء سوق التأمين الصحي، وذلك في إطار التزام المجلس بالقيام بواجباته، وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات. وبيَّن المعارك أن ما تم عبارة عن القيام بممارسات غير نظامية، وذلك بتقديم خدمات غير مغطاة في التأمين الصحي، ومن ثم تحويلها إلى بنود مغطاة، والمطالبة بالتعويض عنها. لافتًا إلى أن المجلس أوقف اعتماد (8) فروع تابعة لمركز البصريات، وقام أيضًا بإبلاغ شركات التأمين الصحي كافة، وبدورها تقوم بإبلاغ المؤمن لهم بهذا القرار.
وأضاف: «إن الأمانة العامة قد أعدت سابقًا القواعد المنظمة للزيارات الميدانية الرقابية والإشرافية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للتأكد من الالتزام بالعمل وفقًا لنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وقرارات وتعليمات المجلس. وبناء على ذلك واصلت تنفيذ الزيارات الميدانية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية بهدف التعرف على الظواهر التي تنشأ في السوق، وبحثها، ودراستها».
مبينًا أنه إثر ذلك تم في العام 2017 زيارة عدد (25) مستشفى ومجمعًا طبيًّا، ونتج منه إيقاف اعتماد مستشفى واحد ومجمع طبي واحد؛ وذلك إثر قيامهما بمخالفة أنظمة ولوائح المجلس، كما جرى إيقاف شركتَي تأمين بناء على ما تم اكتشافه من تجاوزات خلال الجولات الميدانية على هاتين الشركتين، وتم تطبيق غرامات من لجنة مخالفة أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني في حق (5) شركات تأمين صحي.
وأوضح المعارك أن أبرز المخالفات التي تم رصدها على بعض مقدمي الخدمات الصحية تمثلت في: عدم التحقق من هوية المؤمن له من قِبل موظفي الاستقبال، واستقطاع نسبة التحمل من مراجعي الطوارئ، أو حجز مبلغ مالي تحت الحساب من مراجعي الطوارئ في الفترة المسائية في الحالات التي تستدعي إجراء تدخُّل علاجي أو جراحي حتى يتم الحصول على الموافقة من شركة التأين، إلى جانب عدم تقيد بعضهم بالتأمين على بعض العاملين السعوديين وعوائلهم العاملين في القطاع الخاص، وعدم الالتزام بضوابط إرسال الموافقات الطبية (إرسال طلب موافقة لخدمات لا تتطلب موافقة من شركة التأمين).
وذهب إلى القول بأن هذه الإجراءات هدفها الأساس هو حفظ حقوق المؤمن لهم من خلال التزام الجميع بالعمل وفق نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.. مذكرًا بأن اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي تكفل للأمانة العامة في حالة وجود تجاوزات لدى أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية إيقافه، إما نهائيًّا أو لفترة زمنية محددة، عن مزاولة أعمال الضمان الصحي التعاوني إلى حين التصحيح. وكان الضمان الصحي قد أعلن اكتمال العمل على أتمتة وتحسين مسار عمل استقبال الشكاوى والتخاطب مع شركات التأمين؛ وهو ما سرع التعامل مع الشكوى؛ إذ سجلت خلال العام 2017 عدد (53.126) شكوى، منها (48.578) ضد شركات التأمين، مقابل (56) شكوى ضد شركات إدارة المطالبات الطبية و(1.279) شكوى ضد مقدمي خدمات الرعاية الصحية و(3.213) ضد أصحاب العمل، مقابل إجمالي عدد (5.600) شكوى خلال العام 2016.