الضمان الصحي: إيقاف مجموعة فروع مركز بصريات وإحالة القضية للنيابة العامة

تجاوزات ومخالفات لأحكام النظام

أعلن مجلس الضمان الصحي التعاوني عن إيقاف إعتماد فروع لمركز بصريات عن العمل في مجال التأمين الصحي و إحالة الملف إلى النيابة العامة على خلفية ما تم رصده من قبل فرق الرقابة والتفتيش من تجاوزات ومخالفات لأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني.
وقال المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك أن المجلس يسعى بشكل حثيث إلى ضبط عمليات التأمين الصحي بين جميع اطراف العلاقة التأمينية وحفظ حقوقهم مما يسهم في رفع مستوى أداء سوق التأمين الصحي وذلك في إطار إلتزام المجلس بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات.
وبين المعارك أن ما تم عبارة عن القيام بممارسات غير نظامية وذلك بتقديم خدمات غير مغطاة في التأمين الصحي ومن ثم تحويلها إلى بنود مغطاة والمطالبة بالتعويض عنها، لافتاً إلى أن المجلس أوقف إعتماد (8) فروع تابعة لمركز البصريات وقام أيضاً بإبلاغ كافة شركات التأمين الصحي وبدورهم لإبلاغ المؤمن لهم بهذا القرار.
وأضاف إن الأمانة العامة قد أعدت سابقا القواعد المنظمة للزيارات الميدانية الرقابية والإشرافية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للتأكد من الالتزام بالعمل وفقاً لنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وقرارات وتعليمات المجلس.
وبناءً على ذلك واصلت تنفيذ الزيارات الميدانية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية بهدف التعرف على الظواهر التي تنشأ في السوق وبحثها ودراستها، مبيناً أنه على إثر ذلك تم في العام 2017 زيارة عدد (25) مستشفى ومجمع طبي ونتج عنه إيقاف اعتماد عدد (1) مستشفى وعدد (1) مجمع طبي إثر قيامهم بمخالفة أنظمة ولوائح المجلس.
كما جرى إيقاف عدد (2) شركات تأمين بناء على ما تم اكتشافه من تجاوزات خلال الجولات الميدانية على تلك الشركات وتم تطبيق غرامات من لجنة مخالفة أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني في حق (5) شركات تأمين صحي.
وأوضح المعارك أن أبرز المخالفات التي تم رصدها على بعض مقدمي الخدمات الصحية تمثلت في: عدم التحقق من هوية المؤمن له من قبل موظفي الاستقبال واستقطاع نسبة التحمل من مراجعي الطواري أو حجز مبلغ مالي تحت الحساب من مراجعي الطواري في الفترة المسائية في الحالات التي تستدعي إجراء تدخل علاجي أو جراحي حتى يتم الحصول على الموافقة من شركة التأمين.
إلى جانب عدم تقيد بعضهم بالتأمين على بعض العاملين السعوديين وعوائلهم العاملين في القطاع الخاص وعدم الالتزام بضوابط إرسال الموافقات الطبية (إرسال طلب موافقة لخدمات لا تتطلب موافقة من شركة التأمين).
وذهب إلى القول بأن هذه الإجراءات هدفها الأساس هو حفظ حقوق المؤمن لهم من خلال التزام الجميع بالعمل وفق نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية، مذكِّراً بأنّ اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي تكفل للأمانة العامة في حالة وجود تجاوزات لدى أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية إيقافه إمّا نهائياً أو لفترة زمنية محددة عن مزاولة أعمال الضمان الصحي التعاوني إلى حين التصحيح.
وكان الضمان الصحي قد أعلن عن إكتمال العمل على أتمتة وتحسين مسار عمل استقبال الشكاوى والتخاطب مع شركات التأمين مما سرّع التعامل مع الشكوى حيث سجلت خلال العام 2017 عدد (53,126) شكوى منها (48.578) ضد شركات التأمين مقابل (56) شكوى ضد شركات إدارة المطالبات الطبية و(1,279) شكوى ضد مقدمي خدمات الرعاية الصحية و(3,213) ضد أصحاب عمل، مقابل إجمالي عدد (5.600) شكوى خلال العام 2016