شركات التأمين تتكبد 1.2 بليون ريال سنوياً جراء «الاحتيال» في التأمين الطبي

قدر خبراء تأمين ما تتكبده شركات التأمين بسبب عمليات «الاحتيال» في التأمين الطبي بنحو 1.2 بليون ريال سنوياً، مشيرين إلى أن عمليات الاحتيال تزداد من جانب المستشفيات البعيدة عن أعين شركات التأمينوقال هؤلاء ل«الحياة»، إن معدلات الاحتيال في التأمين الطبي مرتفعة في السعودية، وذلك لأن سوق التأمين جديدة، وتطبيق الأنظمة بدقة يحتاج إلى وقت، مشددين على أهمية استخدام التقنية للتأكد من هوية المراجعين.
وأوضح مدير إدارة التأمين الصحي في شركة ملاذ عبدالله علي العجلان، أن عمليات الاحتيال وسوء استخدام الخدمات الصحية يكلفان شركات التأمين جانباً مهماً من عوائدها، جراء المبالغة في أسعار الخدمات الصحية المقدمة من المستشفيات، والإجراءات والفحوص الطبية غير اللازمة التي يجريها المستشفى للمؤمن عليه، واستخدام بطاقة التأمين الصحي لغير صاحب البطاقة الأصلي.
وأضاف أن «عمليات الاحتيال وسوء استخدام الخدمات الصحية يكلفان شركات التأمين 1.2 بليون ريال سنوياً، ويزداد التلاعب من جانب المستشفيات الموجودة في المناطق البعيدة عن مقر شركة التأمين.
من جهته، قال الرئيس التنفيذي لشركة «اسيج» الدكتور عمر حافظ، إن نسبة كبيرة من مقدمي الخدمة لا يقومون بتدقيق بيانات الشخص المؤمن عليه (بطاقة الأحوال - الإقامة)، ما يؤدي إلى تقديم الخدمة لأشخاص غير مستحقين للخدمة الصحية، وهناك أشكال عدة من الاحتيال، منها «تقديم فاتورة بمبلغ مالي لخدمة أو خدمات أو إجراءات علاجية لم تُقدم أصلاً للمؤمن عليه، والتحريف المتعمد لطبيعة الخدمة أو الإجراء أو المادة المقدمة، أو تاريخ تقديم الخدمة أو العلاج، أو الحالة المرضية أو التشخيص، أو أجر الخدمة أو الإجراء أو العلاج، أو هوية المؤمن عليه أو الأداء المتعمد لتقديم خدمة طبية غير ضرورية من أجل الحصول على مكسب مالي».
وأضاف حافظ أن الخسائر التي تتكبدها شركات التأمين في القطاع الصحي جراء الاحتيال سواء من مقدم الخدمة المستشفى أو من صاحب بطاقة التأمين تمثل نسبة 15 في المئة من عوائد شركات التأمين سنوياً.
وأكد أن «معدلات الاحتيال في التأمين مرتفعة في السعودية، وذلك لأن سوق التأمين جديدة، والأنظمة وتطبيقها ما زال في البداية، مشدداً على أهمية استخدام التقنية مثل البصمة والتحقق من حامل بطاقة التأمين الأصلي، مشيراً إلى أن بعض شركات التأمين تقوم بوضع أجهزة البصمة في المستشفيات لمنع استخدام بطاقة التأمين من غير صاحبها، ويعوق هذا الإجراء تأخر تقديم الخدمة للمريض والحرج الذي تواجهه إدارة المستشفى في هذا الخصوص.
واتفق خبير التأمين الدكتور فهد العنزي، مع العجلان وحافظ، وقال إن شركات التأمين تخسر جزءاً كبيراً من عوائدها بسبب الاحتيال من مقدم الخدمة أو من صاحب بطاقة التأمين، واستخدامها من شخص آخر غير صاحب البطاقة الأصلي، لافتاً إلى أن غالبية الاحتيال في القطاع الصحي يكون بالاتفاق بين الطبيب والمريض والصيدلي، بأن يتم الدفع نقداً للمريض من دون إجراء أي فحوص طبية أو صرف أي علاج له، وهذا يعتبر احتيالاً على شركات التأمين.
يذكر أن مجلس الضمان الصحي التعاوني في المملكة ألزم شركات القطاع الخاص العاملة في المملكة بالتأمين الصحي الإجباري على المقيمين، وبلغ إجمالي أقساط التأمين الطبي أربعة بلايين ريال، ويعتبر القطاع الصحي الأكبر في قطاعات التأمين في المملكة، وتستأثر ثلاث شركات على أكثر من 85 في المئة من إجمالي أقساط قطاع التأمين الصحي في المملكة.
وفي حال تفعيل قرار مجلس الضمان الصحي بإلزام شركات القطاع الخاص بالتأمين الصحي الإجباري على جميع العاملين السعوديين وعائلاتهم، فإنه من المنتظر أن ينضم أكثر من ثلاثة ملايين سعودي يعملون في القطاع الخاص تحت مظلة التأمين الصحي، ما تنتج منه أقساط تبلغ أكثر من 3 بلايين ريال خلال الفترة المقبلة (وفق ما جاء على لسان أحد المسؤولين في إحدى شركات التأمين في مقابلة مع قناة العربية)، أي أن سوق التأمين الصحي ستتضاعف خلال الفترة الأولى من تطبيق القرار، علماً بأن هذه التقديرات افترضت على أساس التأمين وفق الفئة سي.