«التحايل» يرفع نسبة المرفوضات للمطالبات التأمينية ل 25 %

حذر عدد من المختصين في التأمين من التحايل على ما ورد في وثيقة التأمين، بتحميل الشركات تكاليف لا تدخل ضمن التغطية، مشيرين إلى أن من يقصدون الاحتيال والتواطؤ مع الأطباء في هذا الشأن لن يفلتوا من المساءلة القانونية، تحت تُهمتي الاحتيال والتزوير، إذ يتم الكشف عن معظم حالات التلاعب، مؤكدين أن حالات التلاعب والاستغلال تؤثر وتنعكس بالدرجة الأولى على ارتفاع أسعار التأمين الطبي بالمملكة.
من جهته، قال المختص في مجال التأمين د. فهد العنزي: إن حالات الاستغلال في التأمين الطبي التي تتمثل في الإفراط في وصف الأدوية، وإجراء عمليات غير مغطاة في الوثيقة الأساسية هي الأكثر شيوعاً في مختلف الأسواق في المنطقة والعالم، محذراً في الوقت ذاته من أن حالات التلاعب والاستغلال من الممكن أن تؤثر وتنعكس بالدرجة الأولى على ارتفاع أسعار التأمين الطبي بالمملكة.
وأكد العنزي، عن وجود أطباء يتقاضون عمولة ترتبط طردياً وترتفع بازدياد قيمة الفاتورة الطبية التي يقدمونها للمرضى، موضحاً أن هناك حالات استغلال غير طبيعية للتأمين الصحي من قبل أفراد وشركات، مبيناً أن مدى أمانة عمل الطبيب أو إدارة مقدم الخدمة يعد الحلقة الأساسية في هذة القضية، مطالباً بضرورة العمل على ضبط ومراقبة التصرفات غير الطبيعية التي تصدر عن مستشفيات ومراكز صحية.
من جانبه، أكد المختص في التأمين ماهر الجعيري، أن التلاعب الذي نشاهده في بعض المستشفيات يقابله زيادة في المرفوضات التي تصل في بعض الأحيان إلى 25 % من قيمة المطالبات، مشيراً إلى أن ضعف أداء شركات التأمين وضعف مراقبتها أدى إلى التلاعب، وكان بالإمكان إعطاء بطاقات خاصة عليها صور أو ربطها بالهوية الوطنية.
تحميل شركات التأمين تكاليف إضافية يهدد المتورطين بالمساءلة القانونية
وقال الجعيري: إن التلاعب موجود بكل الأطراف ولكن من ناحية المستشفيات لو وجد ما يحد التلاعب من بعض الفئات لزادت حجة مقدمي الخدمة وقلت المرفوضات ومن أفضلها البصمة لتأكيد هوية المريض مثل شركات الاتصالات.
وأكد أن التلاعب واضح من بعض المستشفيات مما أدى لخسائر كبيرة في شركات التأمين، كذلك هناك مشكلة تواجه شركات التأمين وهي كثرة الحوادث للسيارات والتي كبدت الشركات خسائر عالية، مشيراً إلى أن شركات التأمين تتخذ آليات ووسائل عدة لحماية نفسها من حالات الاستغلال والاحتيال منها فحص المطالبات قبل البدء في عملية العلاج من خلال أطباء متخصصين من خلال معرفة ما إذا كان نوع وطريقة العلاج مناسبين أم لا، فضلاً عن وسيلة أخرى تتمثل في معرفة ردود الفعل على تعاطي المركز مع حالة مرضية معينة.
وطالب الجعيري من وزارة الصحة الإشراف والمراقبة الكاملة على جميع المستشفيات للحد من التلاعب، لافتاً في الوقت نفسه إلى أن الملاحظ على المستشفيات الخاضعة للتأمين زيادة في مصاريف العلاج، متمنياً الاقتداء بشركة أرامكو لضبط التلاعب بحكم خبرتها بالتعامل مع مستشفيات كثيرة وفي جميع مناطق المملكة، لافتاً في الوقت نفسه إلى أن من يقصدون الاحتيال والتواطؤ مع الأطباء في هذا الشأن لن يفلتوا من المساءلة القانونية، تحت تُهمتي الاحتيال والتزوير.
من جهتها، أكدت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني أن وثيقة التأمين الصحي المعتمدة والمعمول بها حالياً تغطي كافة مصاريف الكشف الطبي والأدوية والمحاليل والأشعة، إضافة لنفقات عمليات التنويم بالمستشفى وأنّ حد التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي تبلغ (500 ألف ريال)، تغطي حزمة من المنافع تشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصاريف التنويم بالمستشفى ومعالجة أمراض الأسنان واللثة وفقاً لجدول الوثيقة، إلا أن هناك عدداً من الاستثناءات لا تشملها تغطية المطالبات، منها الجراحات التجميلية (إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عارضة غير مستثناة بالوثيقة) والإصابات التي يسببها الأشخاص لأنفسهم متعمِّدين، كما استثنت التكاليف الخاصة بزراعة الأسنان أو الجسور الثابتة أو التقويم سوى تلك التي تنتج عن حوادث، إضافة إلى الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات.
وكانت قد طرحت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني استبياناً قبل نحو أقل من شهر عبر البوابة الإلكترونية للمجلس بهدف استطلاع مرئيات جميع الجهات ذات العلاقة (المؤمن لهم، مقدمي خدمات الرعاية الصحية، شركات التأمين الصحي، المهتمين والمختصين بالتأمين الصحي) عن منافع إضافية بهدف تطوير منافع وثيقة التأمين الإلزامية المعتمدة من المجلس وبما يتواكب مع المستجدات الصحية.
ويأتي تحرك الأمانة العامة بهدف تطوير وتحديث اللائحة التنفيذية وكذلك الوثيقة الموحدة لرفع مستوى خدمات التأمين الصحي للمؤمن لهم والجهات ذات العلاقة.
إفراط الأطباء في وصف الأدوية الأكثر شيوعاً في حالات التلاعب لزيادة الفاتورة الطبية