التحايل في وثائق التأمين الطبي تعتبر من أسباب عرقلة نمو شركات التأمين وهو ما يدفع شركات التأمين لتعويض خسائرها السنوية، بواسطة رفع أسعار بوليصة التأمين، وأشاروا إلى أن أغلبية قضايا التحايل في وثائق التأمين تقع من العملاء ومن مقدمي الخدمة والأطباء، وقالوا إن نسبة 20 إلى 30% من إجمالي الأقساط التي تحصلها شركات التأمين من المؤمنين تدفعها لحالات الاستغلال والاحتيال. وقال المختص في مجال التأمين الدكتور فهد العنزي، إن حالات الاستغلال في التأمين الطبي التي تتمثل في الإفراط في وصف الأدوية، وإجراء عمليات غير مغطاة في الوثيقة الأساسية هي الأكثر شيوعاً في مختلف الأسواق في المنطقة والعالم، محذراً من أن حالات التلاعب والاستغلال من الممكن أن تؤثر وتنعكس بالدرجة الأولى على ارتفاع أسعار التأمين الطبي بالمملكة، مطالباً بمحاربة هذه الممارسات الخاطئة والعمل على رفع الوعي التأميني في المملكة، موكداً أن30% من إجمالي الأقساط التي تحصلها شركات التأمين من المؤمنين تدفعها لحالات الاستغلال والاحتيال. وكشف العنزي، عن وجود أطباء يتقاضون عمولة ترتبط طردياً وترتفع بازدياد قيمة الفاتورة الطبية التي يقدمونها للمرضى، موضحاً أن هناك حالات استغلال غير طبيعية للتأمين الصحي من قبل أفراد وشركات، مبيناً أن مدى أمانة عمل الطبيب أو إدارة مقدم الخدمة يعد الحلقة الأساسية في هذة القضية، مطالباً بضرورة العمل على ضبط ومراقبة التصرفات غير الطبيعية التي تصدر عن مستشفيات ومراكز صحية. من جهته أكد المختص في قطاع التأمين ماهر الجعيري، أن معظم حالات الاستغلال والاحتيال في التأمين الطبي يتمثل في الإفراط في صرف أدوية وإجراء تحاليل لا لزوم لها وهو النوع الأكثر شيوعاً في السوق، والثاني فيحدث من خلال الاتفاق بين المؤمن عليه والطبيب أو المستشفى عبر إجراء تحاليل وصرف أدوية أو إجراء عمليات غير مغطاة في وثيقة التأمين الطبي، مشيراً إلى أن شركات التأمين تتخذ آليات ووسائل عدة لحماية نفسها من حالات الاستغلال والاحتيال منها فحص المطالبات قبل البدء في عملية العلاج من خلال أطباء متخصصين من خلال معرفة ما إذا كان نوع وطريقة العلاج مناسبين أم لا، فضلاً عن وسيلة أخرى تتمثل في معرفة ردود الفعل على تعاطي المركز مع حالة مرضية معينة. وأكد الجعيري، أن شركات التأمين في جميع الأسواق العالمية تحاول قدر الإمكان تقليل الآثار الناجمة عن تداعيات الاحتيال، مبيناً أن 20% من إجمالي الأقساط التي تحصلها شركات التأمين من المؤمنين تدفعها لحالات الاستغلال والاحتيال. وأشار المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي ياسر المعارك، أن عدد المؤمن عليهم النشطين العاملين في القطاع الخاص بالمملكة 12052017 مؤمناً عليه بحسب آخر الإحصائيات، ويتولى المجلس التنظيم والإشراف والرقابة على خدمات التأمين الصحي بما يزيد على 40% من إجمالي عدد السكان بالمملكة، ويبلغ عدد شركات التأمين 27 شركة تأمين صحي مؤهلة وتسع شركات إدارة مطالبات تقدم خدمات الرعاية الصحية من خلال ما يربو على 4543 مقدم خدمة صحية معتمداً لجميع المؤمن عليهم. ويستقبل مجلس الضمان الصحي البلاغات لجميع المؤمن لهم وعلى الأخص العاملين بالقطاع الخاص ممن يرغب بتقديم بلاغ حول رفض المنشآت التي يعملون بها بتوفير التأمين الصحي لهم ولأفراد أسرهم.
