مستشارك النظامي ......

* متى يمكن تعليق أو إيقاف صرف البدل اليومي للمصاب في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- يوقف صرف البدل اليومي في حالة رفض المشترك المصاب التقيد بالتعليمات الطبية التي تتطلبها حالته أو رفض الخضوع لفحص طبي، ويكون ذلك بقرار من مدير المكتب المختص ويتعين ان يكون هذا القرار مبنياً على تقرير طبي من جهة العلاج أو طبيب المؤسسة - حسب الأحوال -.
* متى ينتهي الحق في صرف البدل اليومي؟
- ينتهي حق المصاب في صرف البدل اليومي في الأحوال الآتية:
أ - في حالة استعادة المصاب لقدرته على العمل وشفائه تماما من اصابته، ويكون تحديد ذلك بقرار من جهة العلاج او اللجنة الطبية المختصة.
ب - إذا ما قررت اللجنة الطبية المختصة انتهاء العلاج بالنسبة للمصاب بعد خروجه من المستشفى واستقرار حالته تماما مع تخلف عجز دائم لديه سواء كان هذا العجز كليا أو جزئياً.
ج - في حالة وفاة المشترك.
* ما الذي يستحقه المصاب السعودي إذا كانت نسبة عجزه 100% في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- إذا نشأت عن الإصابة التي تعرض لها المشترك السعودي نسبة عجز (100%) فإنه يكون مستحقا لعائدة عجز كلي تحسب بواقع (100%) من متوسط الأجر الشهري الخاضع للاشتراك (فلو كانت نسبة عجزه (100%) ومتوسط الأجور (2000) ريال)، فإن العائدة الشهرية تكون (2000) ريال.
* ما الذي يستحقه المشترك السعودي العاجز بعجز مهني جزئي مستديم في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- إذا كانت نسبة العجز (50%) إلى (99%) فإن المصاب يعتبر صاحب عائدة عجز جزئي يتم حسابها على أساس حاصل ضرب النسبة المئوية لهذا العجز بعائدة العجز الكلي المستديم التي كان يمكن أن يحصل عليها لو كان عجزه كلياً، فلو افترضنا مثلا أن نسبة العجز الجزئي (55%) وكان متوسط اجوره (2000) ريال فإن عائدة العجز الجزئي تساوي = 55% * 2000 = (1100) ريال.
* ما الذي يمكن أن يحصل عليه المصاب العاجز إذا كان في حاجة الى مساعدة غيره للقيام بشؤون حياته اليومية؟
- إذا ثبت للجنة الطبية المختصة حاجة المصاب إلى مساعدة غيره للقيام بشؤون حياته اليومية، فإنه يحق له الحصول على إعانة الغير بواقع (50%) من قيمة العائدة بحد أقصى لا يتجاوز (3500) ريال.
* ما المقصود بمتوسط الأجور الذي يتم تقدير العائدة على أساسه وما الحكم لو كان المصاب لم يعمل مدة كافية لدى صاحب العمل الذي وقعت الإصابة لديه؟
- يقصد بمتوسط الأجور الذي يتم تقدير العائدة على أساسه مجموع الأجور الخاضعة للاشتراك المؤداة خلال الأشهر الثلاثة السابقة على الشهر الذي حدثت فيه الإصابة، وإذا كانت المدة تقل عن ذلك فيؤخذ بمتوسط أجر اشتراكه الشهري المستحق خلال المدة المسجلة.
* ما الذي يستحقه المشترك السعودي وغير السعودي المصاب لو كانت نسبة العجز تقل عن (50%)؟
- اذا كانت نسبة العجز الناشئة عن الإصابة تقل عن (50%) فإنه يحق للمصاب الحصول على تعويض مقطوع يعادل (60) مرة من العائدة الشهرية للعجز الجزئي إذا كانت سنه في تاريخ حدوث الإصابة لم تزد على الأربعين.
مثال: سن المشترك (39) عاما ونسبة عجزه (32%) فإن التعويض المستحق لو كان متوسط أجوره (1000) ريال يكون كالتالي:
32% * 1000 * 60= (19200) ريال، وإذا كانت سنه أكثر من الأربعين فيتم تخفيض قيمة التعويض بمقدار عدد من العائدات الشهرية مساو لعدد السنوات التي تزيد على الاربعين، فلو فرضنا في المثال السابق أن عمر المصاب (47) سنة فيتم تخفيض التعويض بمقدار (7) عائدات كالتالي (32% * 1000 * 53= 16960 ريال بشرط ان لا تقل قيمة التعويض عن (36) مرة ولا تجاوز مبلغ (165000) ريال، وتعتبر كسور السنة سنة كاملة إذا كانت ستة اشهر فأكثر.
* ما هو الحكم لو تعرض المصاب الذي سبق حصوله على عائدة أو تعويض لإصابة جديدة؟
- يتحدد وضع صاحب عائدة العجز الجزئي الذي تعرض لإصابة جديدة كالتالي:
أ - في حالة تعرض صاحب عائدة العجز الجزئي إلى اصابة جديدة ادت إلى نسبة عجز فإنه يحصل في هذه الحالة على عائدة جديدة محسوبة على اساس جملة الأضرار اللاحقة به أي مجموع نسبتي العجز بشرط عدم تجاوز مجموع درجات العجز (100%) وتحسب العائدة على اساس متوسط أجور الإصابة الأولى او متوسط أجور الإصابة الثانية أيهما أفضل للمشترك.
ب - في حالة سابقة حصول المصاب على تعويض مقطوع وتعرض لإصابة جديدة أدت إلى نسبة عجز وكان مجموع نسبتي العجز (50%) فأكثر فإنه يحصل على عائدة عجز طبقا لما سبق ذكره مع حسم قيمة التعويض السابق صرفه بالتقسيط على عدد (36) قسطا ولا يتم تحصيل باقي الاقساط في حالة توقف صرف العائدة أو الوفاة.
ج - تضم نسب العجز الناشئة عن الإصابات المختلفة ولو لم يترتب على ضمها حصول المصاب على عائدة متى كان من شأن ذلك زيادة قيمة تعويض الدفعة الواحدة.
* متى يستحق افراد عائلة المشترك المصاب صرف العائدة وما مقدار أنصبة كل منهم؟
- في حالة وفاة صاحب عائدة العجز الكلي أو الجزئي أو وفاة المشترك وهو ممارس للعمل بسبب الاصابة فإن افراد العائلة يستحقون الصرف على النحو التالي:
- كامل العائدة إذا كانوا ثلاثة أو أكثر ويوزع بينهم بالتساوي.
- نسبة (75%) من قيمة العائدة إذا كانوا اثنين ويوزع بينهم بالتساوي.
- نسبة (50%) من قيمة العائدة اذا كان المستحق واحدا.
على الا يقل النصيب الذي يدفع داخل المملكة لأي فرد عن (300) ريال بشرط الا يتجاوز مجموع الأنصبة متوسط الأجور الذي قدرت على اساسه العائدة او مبلغ (1500) ريال شهريا أي الحدين اكثر، وإن زاد المجموع عن هذا يتم تخفيض نصيب كل مستحق بصورة متناسبة لتصل إلى أي من المقدارين السابقين.
* ما الوضع إذا تم إلغاء نصيب أحد أفراد العائلة؟
- في حالة إلغاء نصيب احد افراد العائلة لأي سبب من الأسباب مثل الوفاة - بلوغ الحد الأقصى لسن الاستحقاق للذكور أو زواج الإناث او وفاة أي فرد من افراد العائلة فإنه يتم رد نصيبه إلى باقي المستحقين.
* ما هو وضع الأرملة - البنت - الاخت - بنت الابن في حالة زواجها، وهل يجوز إعادة إدراجها؟ وهل يجوز إدراج أي منهن إذا لم يكن مستحقات اصلا في العائدة او المعاش وقت وفاة المشترك؟
- 1- في حالة زواج أي من المذكورات اعلاه يتم قطع نصيبها في المعاش ويرد على باقي المستحقين، ويصرف لها منحة زواج قدرها (18) شهرا من قيمة نصيبها.
2 - وفي حالة طلاقها أو ترملها يتم إعادة إدراجها مرة أخرى، ويتم في هذه الحالة تخفيض انصبة باقي المستحقين لمنح المطلقة أو الارملة نصيبا من العائدة أو المعاش.
* ما الفرق بين لفظ العائدة ولفظ المعاش؟
- لفظ المعاش هو الذي يصرف دوريا من فرع المعاشات، والعائدة هي ما تصرف دوريا عن فرع الأخطار المهنية والكلمتان بمعنى واحد.
* ما الوضع في حالة زوال حالة العجز عن الابن - الأخ - ابن الابن العاجز وهل يجوز اعادة ادراجه إذا عاودته حالة العجز؟
- إذا زالت عن أ ي منهم حالة العجز، يتم ايقاف صرف نصيبه، ويرد على باقي الورثة من افراد العائلة، فإذا ما عاودته حالة العجز يتم اعادة ادراجه مرة اخرى، وفي هذه الحالة إذا كان نصيبه قد سبق توزيعه على الورثة يتم تخفيض أنصبتهم بصورة متناسبة لصرف نصيب المستحق العاجز.