11 بليون ريال تعويضات التأمين الصحي في السعودية خلال خمس سنوات

كشف مسؤول في قطاع التأمين، أن شركات التأمين السعودية سددت 11 بليون ريال كتعويضات عن مطالبات التأمين الصحي خلال الفترة من 2005 إلى 2009، مشيراً إلى أن حجم التعويضات الطبية شهد ارتفاعاً كبيراً خلال تلك الفترة بعد تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني وزاد من 963 مليون ريال عام 2005 إلى أكثر من 4 بلايين ريال عام 2009 بمعدل قدره 316 في المئة.
وأوضح الرئيس التنفيذي لشركة"التعاونية"علي عبد الرحمن السبيهين، في ورقع عمل قدمها أمام مؤتمر التأمين الصحي 2011"خيارات وآفاق"في الرياض، أمس، أن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني أسهم في زيادة عدد المستفيدين بالتأمين من 1.7 مليون مواطن ومقيم عام 2005 إلى 9.1 مليون عام 2009، ما انعكس على المراجعات والزيارات للمستشفيات والمراكز الطبية خلال هذه الفترة فبلغت 597 مليون زيارة، وكذلك زيادة عدد المنومين بالمستشفيات الحكومية والخاصة إلى 14 مليون حالة تنويم.
وأشار السبيهين إلى نجاح عملية تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة، إذ تم خلال فترة وجيزة توسيع عدد المستفيدين بالتأمين، وتطوير عمليات التطبيق عبر أنظمة إلكترونية محكمة أجريت من خلالها ما يزيد على 117 مليون معاملة طبية شملت إصدار الوثائق وتجديدها، وإصدار الموافقات الطبية، ونقل المعلومات إلى نظام الجوازات عن طريق نظام مجلس الضمان الصحي، إضافة إلى تسوية المطالبات الطبية عن طريق الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية.
ولفت إلى أن نظام الضمان الصحي السعودي نجح في تحقيق الكثير من الأهداف خلال مدة قصيرة مقارنة بالأنظمة الصحية العريقة مثل نظام الرعاية الصحية الأميركي، سواءً على مستوى التغطيات التأمينية أم المدة الزمنية للتطبيق أو اتساع نطاق المشمولين بالرعاية الصحية فضلاً عن آليات التمويل.
وأكد السبيهين أن كلفة التأمين الصحي في المملكة تعد منخفضة بمعدلات كبيرة مقارنة بالدول الأخرى، فمتوسط القسط السنوي لوثيقة الضمان الصحي التعاوني لأسرة سعودية مكونة من 4 أفراد يقدر بحوالى 853 دولاراً، بينما تصل هذه الكلفة إلى 15609 دولارات في أميركا، و8167 دولاراً في سويسرا، و2590 دولاراً في هولندا.
وتطرق الرئيس التنفيذي للتعاونية إلى إيجابيات تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة والتي تمثلت في ارتفاع معدلات التشغيل لدى مقدمي الخدمة إلى ما يتراوح ما بين 80 في المئة و100 في المئة، ما أدى إلى زيادة عدد المستشفيات وعدد الأسرة، إضافة إلى تطور القوى العاملة بالقطاعات الصحية، والتوسع في التغطية التأمينية المتاحة ببرامج التأمين والتي ضمت، إضافة إلى التغطيات الأساسية، تغطية الحالات السابقة على التأمين والأمراض المزمنة، وعمليات الحمل والولادة، والكثير من المنافع التي كانت مستثناة في برامج التأمين الطبي الاختيارية.
وتناولت الورقة السلبيات التي أفرزتها عملية تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي، وقال إنها"شملت التوسع في عمليات الاحتيال التي كلفت شركات التأمين 1.01 بليون ريال، خلال الفترة من 2005 إلى 2009، ما أدى إلى زيادة معدلات الخسارة وبالتالي ارتفاع أسعار التأمين لتغطية هذه الخسارة، إضافة إلى تضرر المنظومة الاقتصادية للتأمين الصحي بكل أطرافها".
واضاف:"ارتفع الطلب على الخدمات الصحية نظراً لقلة المعروض من هذه الخدمات مقارنة بحجم الطلب، الأمر الذي شجع بعض مقدمي الخدمة الصحية على رفع أسعار الخدمات العلاجية، مما أدى إلى صعوبة إجراء التوزان بين المنافع والكلفة وجودة الخدمة الطبية المقدمة لحملة الوثائق، وأدت الخسائر الناتجة عن تغطية الحالات المرضية السابقة على التأمين والانتقائية في التأمين بواسطة أصحاب الأمراض المزمنة مع زيادة الأعباء الصحية لكبار السن إلى صعوبة إطلاق برامج التأمين الصحي للأفراد".
ولفت السبيهين إلى سلبيات أخرى في التطبيق أهمها"التلاعب في إصدار وثائق التأمين الصحي للعمالة، والتي تمثلت في إصدار مدد قصيرة للوثائق وعرض برامج التأمين من خلال قنوات غير مرخصة مثل مكاتب الخدمات العامة، وتلاعب الشركات بالأسعار، وتنصل الكفلاء من التأمين على العمالة التي تحت كفالتهم، وعدم تمكين المستفيدين من الحصول على بطاقة التأمين الطبي، ما حول التأمين إلى إجراء صوري الهدف منه إنهاء المعاملات لدى إدارة الجوازات، وأدى ذلك إلى تربح أطراف ليست لها علاقة بنظام التأمين مثل شركات الأدوية في الوقت الذي تعرضت الأطراف الرئيسية شركات التأمين ومقدمو الخدمة والمواطنون للخسارة بشكل أو بآخر".
واقترحت الورقة مجموعة من العناصر الضرورية لتطوير سوق التأمين الصحي في المملكة، أهمها دعم وتطوير الدور الإشرافي والرقابي لمجلس الضمان الصحي للقضاء على الممارسات السلبية، وتطوير التطبيق وفق معايير جودة عالمية، والتوسع في تطبيق الأنطمة المعلوماتية وأنظمة الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية مع جعلها أحد الشروط الرئيسية للترخيص، وكذلك فرض رسوم على بعض الأطراف المستفيدة مثل شركات الأدوية، إضافة إلى تطوير آليات تضمن تغطية وثيقة التأمين لكامل مدة التأمين، وضمان أداء جميع الأطراف لالتزاماتها من دون تجاوز مع الاستخدام الأمثل للتغطية التأمينية.