بدأ تطبيقه عام 2005پ: السعودية : تعويضات التأمين الصحي 3 بلايين دولار خلال 5 سنوات

سددت شركات التأمين السعودية 11 بليون ريال ثلاثة بلايين دولار كتعويضات عن مطالبات التأمين الصحي ما بين البدء بتطبيق التأمين عام 2005 وعام 2009. وزاد المبلغ من 963 مليون ريال عام 2005 إلى أربعة بلايين و10 ملايين عام 2009 أو بنسبة 316 في المئة. جاء ذلك في ورقة قدمها أمس الرئيس التنفيذي لشركة"التعاونية"للتأمين علي عبدالرحمن السبيهين في"مؤتمر التأمين الصحي 2011 - خيارات وآفاق". وافتتح المؤتمر وزير الصحة عبدالله الربيعة في مركز الرياض الدولي للمؤتمرات والمعارض، وهو عُقد برعاية"التعاونية".
وأوضح السبيهين أن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ساهم في زيادة عدد المستفيدين بالتأمين من 1.7 مليون مواطن ومقيم عام 2005 إلى 9.1 مليون عام 2009، ما انعكس على المراجعات والزيارات للمستشفيات والمراكز الطبية خلال الفترة فبلغت 597 مليون زيارة وكذلك زيادة عدد من يمضون ليلة على الأقل في المستشفيات الحكومية والخاصة إلى 14 مليون شخص. وأشار إلى نجاح عملية تطبيق نظام الضمان الصحي في السعودية إذ ازداد في فترة وجيزة عدد المستفيدين منه، وتطورت عمليات التطبيق عبر أنظمة إلكترونية أُجري من خلالها ما يزيد عن 117 مليون معاملة طبية شملت إصدار الوثائق وتجديدها، وإصدار الموافقات الطبية، ونقل المعلومات إلى نظام الجوازات عن طريق نظام مجلس الضمان الصحي، إضافة إلى تسوية المطالبات الطبية عن طريق الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية.
ولفت إلى"أن نظام الضمان الصحي السعودي نجح في تحقيق كثير من الأهداف خلال مدة قصيرة مقارنة بالأنظمة الصحية العريقة مثل نظام الرعاية الصحية الأميركي، سواء على مستوى التغطيات التأمينية أو المدة الزمنية للتطبيق أو اتساع نطاق المشمولين بالرعاية الصحية فضلاً عن آليات التمويل". وأكد أن تكلفة التأمين الصحي في المملكة تُعد منخفضة قياساً بمعدلات كبيرة مقارنة بالدول الأخرى، فمتوسط القسط السنوي لوثيقة الضمان الصحي التعاوني لأسرة سعودية مكونة من أربعة أفراد يُقدر بنحو 853 دولاراً بينما تصل هذه التكلفة إلى 15 ألفاً و609 دولارات في الولايات المتحدة، وثمانية آلاف و167 دولاراً في سويسرا، وألفين و590 دولاراً في هولندا.
وتطرق الرئيس التنفيذي ل"التعاونية"إلى إيجابيات تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة والتي تمثلت في ارتفاع معدلات التشغيل لدى مقدمي الخدمة إلى ما يتراوح ما بين 80 ومئة في المئة، وأدى ذلك إلى زيادة عدد المستشفيات وعدد الأسرة إضافة إلى تطور القوى العاملة بالقطاعات الصحية. وشملت إيجابيات التطبيق أيضاً التوسع في التغطية التأمينية المتاحة ببرامج التأمين والتي ضمت، إضافة إلى التغطيات الأساسية، تغطية الحالات السابقة على التأمين والأمراض المزمنة، وعمليات الحمل والولادة، وكثيراً من المنافع التي كانت مستثناة في برامج التأمين الطبي الاختيارية.
وتناولت ورقة السبيهين عدداً من السلبيات التي أفرزتها عملية تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي، ومنها اتساع عمليات الاحتيال التي كلفت شركات التأمين بليوناً و95 مليون ريال ما بين 2005 و2009، ما تسبب بزيادة معدلات الخسارة وارتفاع أسعار التأمين لتغطيتها، فضلاً عن تضرر المنظومة الاقتصادية للتأمين الصحي. وارتفع الطلب على الخدمات الصحية نظراً لقلة المعروض من هذه الخدمات مقارنة بحجم الطلب، ما شجع، وفقاً للسبيهين، بعضاً من مقدمي الخدمة الصحية على رفع أسعار الخدمات العلاجية، وأعاق التوازن بين المنافع والكلفة وجودة الخدمة الطبية المقدمة لحملة الوثائق. وأدت الخسائر الناتجة من تغطية الحالات المرضية السابقة على التأمين والانتقائية في التأمين من قبل أصحاب الأمراض المزمنة وزيادة الأعباء الصحية لكبار السن إلى صعوبة إطلاق برامج التأمين الصحي للأفراد.
وأشار السبيهين إلى سلبيات أخرى في التطبيق أهمها التلاعب في إصدار وثائق التأمين الصحي للعمال تمثلت في إصدار مدد قصيرة للوثائق، وعرض برامج التأمين من خلال قنوات غير مرخصة مثل مكاتب الخدمات العامة، وتلاعب الشركات بالأسعار، وتنصل الكفلاء من التأمين على العمال الذين يكفلون، وعدم تمكين المستفيدين من الحصول على بطاقة التأمين الطبي، ما حول التأمين إلى إجراء صوري الهدف منه إنهاء المعاملات لدى إدارة الجوازات. وأدى ذلك، بحسب السبيهين، إلى زيادة أرباح أطراف ليست لها علاقة بنظام التأمين، مثل شركات الأدوية في وقت تعرضت فيه الأطراف الرئيسة، أي شركات التأمين ومقدمي الخدمة والمواطنين، إلى خسائر في شكل أو آخر.
واقترحت الورقة مجموعة من العناصر التي يراها السبيهين ضرورية لتطوير سوق التأمين الصحي في المملكة، إذ ركزت هذه العناصر على دعم الدور الإشرافي والرقابي لمجلس الضمان الصحي وتطويره للقضاء على الممارسات السلبية وتطوير التطبيق وفق معايير جودة عالمية والتوسع في تطبيق الأنظمة المعلوماتية وأنظمة الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية مع جعلها أحد الشروط الرئيسة للترخيص، وفرض رسوم على بعض الأطراف المستفيدة مثل شركات الأدوية، إضافة إلى تطوير آليات تضمن تغطية وثيقة التأمين لكامل مدة التأمين وضمان أداء الأطراف كلها التزاماتها من دون تجاوز مع الاستخدام الأمثل للتغطية التأمينية.