أكد أن إبرام وثائق قبل تنفيذ النظام يجعل الأطراف مسؤولة عن إنهاء التزاماتها خلال عام . الأمين العام ل "الضمان الصحي التعاوني" ل "الحياة": شركات التأمين ملزمة بإصدار الوثائق وفقاً ل "الوثيقة الموحدة"

قال الأمين العام بالنيابة ل"مجلس الضمان الصحي التعاوني"في السعودية الدكتور عبدالله بن ناصر الحواسي، ان"شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس، ملزمة بإصدار وثائق تأمين على نهج وثيقة الضمان الصحي الموحدة، المقرة من المجلس، والمادة 121 من اللائحة التنفيذية للنظام".
وأشار في حديث الى"الحياة"إلى ان"النظام في الوثيقة ينص على أنه في حال إبرام وثائق تأمين قبل تنفيذ النظام، فإن أطراف التعاقد تكون مسؤولة عن إنهاء التزاماتها خلال عام من صدور هذه اللائحة، ويجوز لهم الاستمرار بالالتزامات نفسها إذا حصلوا على موافقة المجلس بالاستمرار في ترتيباتهم السابقة، ويشترط في هذه الحال أن تكون شركة التأمين مؤهلة، وأن يكون مقدم الخدمة معتمداً، وأن يكون باستطاعتهما مواصلة التزاماتها وفقاً لأحكام النظام واللائحة التنفيذية". وأكد أيضاً أن"نظام الضمان الصحي التعاوني نص على أنه إذا لم يشترك صاحب العمل، أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه، ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمّال لفترة دائمة أو موقتة، ويتم تنفيذ ذلك بربط إصدار الإقامة وتجديدها ونقل الكفالة بالحصول على وثيقة الضمان الصحي".
ما أهمية تطبيق الضمان الصحي التعاوني؟
- كما تعلمون، فإن الضمان الصحي التعاوني يعنى بتوفير الرعاية الصحية الملائمة للمؤمن عليهم، وهذا ما هدف اليه نظام الضمان الصحي التعاوني، لذا نأمل بأن يتم التطبيق على الوجه الأكمل، كما هو مخطط له.
ما مهام مجلس الضمان الصحي التعاوني؟
- لمجلس الضمان الصحي التعاوني العديد من المهام، منها على وجه الخصوص: وضع وإيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية. وحماية مصالح المستفيدين. والرقابة على شمول التغطية التأمينية الصحية. وتأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي. واعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية. والإشراف على أطراف العلاقة التأمينية صاحب العمل - العامل - شركة التأمين.
أما خدمات الرعاية الصحية، فتعنى بالتأكد من قدرة شركات التأمين بصفة مستمرة على الوفاء بالتزاماتها. والنظر في مخالفات أحكام النظام التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية. ونشر المعلومات العامة عن أنشطة التأمين.
ماذا ستوفر اللائحة التنفيذية للضمان الصحي التعاوني من إيجابيات للمؤمن عليهم؟
- نظمت اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، الإجراءات الكفيلة لتوفير المتطلبات الصحية للمؤمن عليهم،إذ توجد أعداد كبيرة من المرافق الصحية ضمن الشبكة المعتمدة من المجلس والمحددة من الشركة، إضافة إلى دور المجلس في حل النزاعات التي قد تنشأ، بما في ذلك تأخر شركات التأمين في السداد، أما القسط فقد ترك للسوق وآلية العرض والطلب، رغبة في تحقيق منافسة عادلة لقطاع حديث.
يُعاني الكثير من المؤمن عليهم من مشكلة تأخر الموافقات الطبية من شركات التأمين، هل هناك آلية مناسبة لتفادي هذه المشكلة؟
- أقر مجلس الضمان الصحي التعاوني معايير خدمة طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج، أعدتها الأمانة العامة للمجلس بكل دقة ووضوح، تضمن ألاّ ينتظر المؤمن عليه أكثر من ستين دقيقة للحصول على الرد على طلب الموافقة، مبينة وبوضوح واجبات كل من مقدم الخدمة وشركة التأمين حيال هذا الموضوع.
تم الإعلان في موقع المجلس، عن التأهيل المبدئي ل 16 شركة تأمين، ويتوقع أن يرتفع العدد إلى أكثر من 30 شركة مستقبلاً، من وجهة نظركم.. هل هذه الشركات تستطيع أن تغطي السوق في شكل كامل؟
- نعتقد أن شركات التأمين المؤهلة حالياً من مجلس الضمان الصحي التعاوني، والتي يتم تأهيلها تباعاً، ستفي - بإذن الله تعالى - بمتطلبات التطبيق، بما لديها من إمكانات بشرية وفنية مدربة ومتطورة، وخبرات في مجال التأمين.
ما شروط عمل أي شركة تأمين في مجال الضمان الصحي التعاوني؟
- في ما يخص التأمين الصحي، لا يحق لأي شركة تأمين العمل في المملكة في هذا المجال، ما لم تكن مؤهلة من مجلس الضمان الصحي التعاوني، وهناك العديد من الالتزامات على الشركة أن تتقدم بها للحصول على التأهيل.
أما عن إصدار ترخيص مزاولة أعمال التأمين، فهناك جهة أخرى معنية بذلك.
ما المقصود باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية للعمل تحت مظلة الضمان الصحي التعاوني، وما حيثياته؟
- هو التأكد من جاهزية مقدم خدمات الرعاية الصحية المتقدم للاعتماد، للعمل في تقديم خدمات رعاية صحية محددة ومعينة، تحت مظلة مجلس الضمان الصحي التعاوني، وذلك بعد استيفائه كامل شروط الاعتماد، استناداً على نظام الضمان الصحي التعاوني، ومن حيثياته:
أ أنه شرط أساسي لاختيار مقدمي الخدمة من قبل شركات التأمين الصحي، للتعاقد معهم وضمهم الى شبكة مقدمي الخدمة لديها، علاوة على التأكد من أن لديها القدرات البشرية والإدارية والفنية المدربة المناسبة والجاهزة، التي تمكنهم من تقديم أفضل الخدمات لتلبية متطلبات طالبي الخدمات الصحية تحت مظلة الضمان الصحي التعاوني، وبدرجة مناسبة من الجودة والكفاءة والالتزام.
ب المساعدة على إيجاد إطار عادل ومتجانس، للتنافس القائم بين جميع مقدمي خدمات الرعاية لصحية.
ج التأكد من أن تكون المنشأة الصحية مستوفية الحد المطلوب من متطلبات الجودة، وأن لديها القدرة على المحافظة على جودة الخدمات المقدمة، بالتطبيق الدقيق لمعايير اعتماد وتجديد اعتماد المنشآت الصحية، الراغبة في العمل تحت مظلة مجلس الضمان الصحي التعاوني.
هل يوجد في نظام الضمان الصحي التعاوني ما يلزم أرباب العمل بالتأمين على عوائل الموظفين؟ وما الآلية التي يتم من خلالها تنفيذ ذلك؟
- جاء في المادة الرابعة عشرة من نظام الضمان الصحي التعاوني، أنه إذا لم يشترك صاحب العمل، أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه، ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمّال لفترة دائمة أو موقتة، ويتم تنفيذ ذلك بربط إصدار الإقامة وتجديدها ونقل الكفالة بالحصول على وثيقة الضمان الصحي.
هل هناك توجّه لعقد ورشات عمل من فترة إلى أخرى لجميع العاملين في هذا القطاع، لمناقشة العوائق والسلبيات المستجدة؟
- نعم، لقد بدأنا بالفعل بإعداد دورات تدريبية لمنسوبي مقدمي خدمات الرعاية الصحية، وتتضمن مناقشات لمعرفة تطبيقات نظام الضمان الصحي التعاوني.
أقسام وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة
ألقى الأمين العام بالنيابة ل"مجلس الضمان الصحي التعاوني"في السعودية الدكتور عبدالله بن ناصر الحواسي في حديثه ل"الحياة"، الضوء على وثيقة الضمان الصحي الموحدة، موضحاً انها صدرت مع صدور اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، لتشرح وبوضوح حقوق وواجبات المؤمن عليه. واشتملت على أربعة أقسام كالآتي:
القسم الأول:"التعريفات": واشتمل على التعريفات اللازمة لإعداد وثيقة الضمان الصحي بدقة وموضوعية ووضوح.
القسم الثاني: النفقات القابلة للاستعاضة المنافع وهي:
1- المنافع الصحية:
جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفقاً لجدول الوثيقة. مرفق بالوثيقة
ب جميع مصاريف التنويم في المستشفى، بما في ذلك الجراحة، وجراحة أو معالجة اليوم الواحد، والولادة.
ج معالجة أمرض الأسنان واللثة.
د الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة.
ه تكاليف النظارات والسماعات الطبية.
2- مصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمّن عليه الى موطنه الأصلي.
القسم الثالث: التحديدات والاستثناءات: وجاء فيها بيان عام بالاستثناءات - أي المطلبات التي لن تغطيها الوثيقة - مع شرح مبسط لها.
القسم الرابع: الشروط العامة: وجاء فيه الرد على الكثير من الاستفسارات عن حقوق المؤمّن عليهم وواجباتهم.
... وحجم التأمين سيرتفع إلى 15 بليون ريال
توقعت مصادر اقتصادية متخصصة في قطاع التأمين أن يصل عدد الشركات التي ستعمل في السعودية بعد تطبيق النظام الجديد نحو 25 شركة وأن يصل حجم سوق التأمين خلال السنوات الخمس المقبلة نحو 15 بليون ريال، فيما ستصل مشاركة الشركات الأجنبية في سوق التأمين السعودية نحو 80 في المئة والتي معظمها شراكة سعودية أجنبية.
واشارت الى أن عدد العاملين السعوديين في شركات التأمين خلال السنوات الخمس المقبلة يتوقع ان يصل الى نحو 7 آلاف موظف وأن تزيد هذه النسبة نحو 10 آلاف موظف خلال السنوات المقبلة على المدى المتوسط.
وذكرت المصادر ان هناك نحو 25 شركة تأمين تقدمت للحصول على تراخيص من مؤسسة النقد بينما أجلت نحو 25 شركة أخرى التقديم على تراخيص لترتيب أوراقها بعد صدور قرار بإعطائها فرصة سنتين لذلك، مؤكدة ان السوق السعودية تستوعب ما بين 50 الى70 شركة أخرى. وأوضح احد مكاتب الاستشارات المالية العربية ان سوق التأمين السعودية لا تزال صغيرةً ولا تمثل سوى 1 في المئة من اجمالي الناتج الوطني للمملكة الذي لا يتجاوز حجمه الحالي 4,5 بليون ريال ويتوقع ان ينمو ليصل الى حجمه 18 بليون ريال في عام 2009، بوجود 30 الى40 شركة تأمين وخصوصاً بعد ان اصبح التأمين اجبارياً، لافتاً الى
ان المملكة هي الدولة الوحيدة في العالم التي تطبق نظام التأمين التعاوني.
وكانت السعودية في العام الماضي فتحت سوق التأمين للاستثمار المحلي والأجنبي في إطار الخطوات الحكومية لاستقطاب الرساميل واستيفاء متطلبات منظمة التجارة العالمية، اذ أصدرت الهيئة العامة للاستثمار تراخيص استثمارية، بموجب نظام الاستثمار الأجنبي لنحو 13 شركة لمزاولة نشاط التأمين وإعادة التأمين في المملكة برؤوس اموال تقدر بنحو 25 بليون ريال. وتعتبر هذه الشركات الأولى التي تحوز تراخيص رسمية للعمل في السوق السعودية، اذ كان هذا النشاط مقصوراً بشكل رسمي على شركة التعاونية للتأمين، مع وجود شركات تعمل عن طريق وكلاء غير أنها لا تملك تراخيص.
واشارت الهيئة في ذلك الوقت الى أن التراخيص منحت لمستثمرين سعوديين، إضافة إلى عدد من الشركات العالمية المعروفة في مجال التأمين من كل من: بريطانيا، ألمانيا، سويسرا، اليابان، الهند، هولندا، الولايات المتحدة، البحرين، الأردن، لبنان، وفرنسا، لافتة الى إنه سيتم تخصيص نسبة 25 إلى 40 في المئة من كل شركة لطرحها للاكتتاب العام للمواطنين.
وذكرت أن الشركات التي تم الترخيص لها، هي: الشركة العالمية للتأمين برأسمال 200 مليون ريال، شركة التأمين الوطنية السعودية برأسمال 100 مليون، الشركة السعودية المتحدة للتأمين التعاوني برأسمال 200 مليون، شركة بوبا العربية برأسمال 400 مليون، شركة طوكيو مارين آند نيشيدو برأسمال 100 مليون، شركة المتوسط والخليج للتأمين التعاوني ميد غلف برأسمال 600 مليون، شركة الدرع العربي للتأمين برأسمال 200 مليون، الشركة السعودية الهندية للتأمين برأسمال 100 مليون، شركة ساب للتكافل برأسمال 100 مليون، الشركة السعودية الفرنسية للتأمين برأسمال 100 مليون، شركة الأهلي للتكافل برأسمال 100 مليون، شركة أكسا للتأمين برأسمال 100 مليون، والشركة المتحدة للتأمين التعاوني برأسمال 200 مليون.
جدول الوثيقة
منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة: - حد المنفعة الأقصى لكل شخص عن سنة الوثيقة 250 ألف ريال سعودي
نفقات المعالجة في العيادات الخارجية :
الاقتطاع/التحمل: 20 في المئة
النسبة التي يدفعها المستفيد عند زيارة الطبيب، شاملة جميع بحد أعلى 100 ريال ما
يطلبه الطبيب من مشورة وفحوصات وأدوية، وليس لكل سعودي.
إجراء على حدة.
الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب:
- لدى الطبيب العام 50 ريالاً سعودياً
- لدى الاختصاصي/ الاستشاري
بتحويل من الطبيب العام 150 ريالاً سعودياً
- لدى الاختصاصي/الاستشاري
من دون تحويل من الطبيب العام 50 ريالاً سعودياً
نفقات التنويم بالمستشفى:
- الاقتطاع / التحمل لا يوجد
- حد الإقامة والإعاشة اليومي
غرفة مزدوجة بحد أقصى350 ريالاً سعودياً / يوم
- نفقات الحمل والولادة الطبيعية بحد أقصى قدره 10 آلاف ريال
سعودي خلال مدة الوثيقة
في حال تمتع الموظف المستفيد بعقد متزوج
- ولادة الأطفال المبتسرين بحد المنفعة الأقصى
تكاليف علاج الأسنان بحد أقصى 2000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف النظارات الطبية بحد أقصى 250 ريالاً سعودياً خلال مدة الوثيقة
تكاليف السماعات الطبية بحد أقصى 1500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي بحد أقصى 10 آلاف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
نطاق التغطية :
المملكة العربية السعودية