سحب ترخيص شركات التأمين عند التورط في التحايل

يبدأ مجلس الضمان الصحي التعاوني اليوم تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني على أكثر من 7 مليون مؤمن لهم و 1597 مقدم خدمة صحية و 25 شركة تأمين.
وتنص اللائحة المعدلة على سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال التورط بعمليات تحايل أوعدم القدرة على الحفاظ على صحة المستفيدين، كما ألزمت اللائحة شركات التأمين برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين، إضافة إلى تعديلات هامة على وثيقة التأمين الصحي.
و تأتي هذه الخطوة ضمن سعي مجلس الضمان الصحي التعاوني لتطوير وتحسين الأطر التشريعية والرقابية المنظمة لقطاع سوق التأمين الصحي كونه أحد أكثر القطاعات نشاطاً وديناميكية تتطلب مراجعة و تطويراً مستمر لآليات عمل التأمين.
كما نصت على إلزامية الضمان الصحي على جميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، كذلك أفراد أسر السعوديين.
كما ألزمت اللائحة شركة التأمين عند تحديد قيمة أقساط التأمين الصحي بالالتزام بأسعار عادلة وغير مبالغ فيها، وأن تكون بحسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة عن المستوى المقبول فنيا، وتزويد المؤسسة بالأسس المستخدمة في تحديد الأسعار، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، وأن يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد 250 ألف ريال فقط.
وأكدت اللائحة على أن وثيقة التأمين الصحي تعتبر سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني مالم يشر خطياً لخلاف ذلك، ولا يحق لشركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي إلا بعد التأكد من دفع القسط التأميني.
وشددت على شركة التأمين التقيد برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين، وأشارت إلى عدم ارتباط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم حيث تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي، وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
وأضافت اللائحة الجديدة صلاحيات رقابية وإشرافية للمجلس اذ أجازت سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال إلغاء أو سحب الترخيص من وزارة الصحة، أو حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمة على الحفاظ على صحة المستفيدين أو تورط مقدم الخدمة بحالات تحايل أو إساءة إستخدام أو في حال عدم تقديم ما يفيد بتطبيق معايير ومتطلبات ألجوده أو عدم دفع المقابل المالي لتجديد الإعتماد.
من جهته، أشار مسؤول إدارة تأمين الشركات في الشركة السعودية الفرنسية للتأمين التعاوني عبدالهادي مختار إلى أن هذه اللائحة ستسهم في ضبط الأسعار التي شهدت ارتفاعاً كبيراً من بعض شركات التأمين، لافتاً إلى ارتفاع أسعار وثيقة التأمين لبعض الحالات بشكل مبالغ فيه، فمثلاً وصيقة الأشخاص الذين تصل أعمارهم 60 عاماً ارتفعت من 7 آلاف ريال حتى بلغت 11 ألفاً، وكذلك للأشخاص من عمر 45 عاماً من 5 آلاف ريال إلى 8، وهو فرق كبير في ظل عدم وجود مظلة تراقب السوق في السابق.
وأوضح أن هذه اللائحة ستسهم في تقليل السعر واشتداد المنافسة بين شركات التأمين، من خلال التحكم في الإجراءات ومنع التحايل وكشف طرقه من خلال المطالبات المالية من المستشفيات على الشركات وتغيير الكشف الطبي والمطالبات من علاج للأنفلونزا إلى عملية لاستئصال اللوز على سبيل المثال.
ولفت إلى أن جميع شركات التأمين تربح بشكل كبير فمثلاً تدفع الشركات 50 ألف ريال لوثيقة التأمين في حين أن أقصى مبلغ قد يستهلكه المريض 15 ألف ريال في أقصى الحالات في حين أن بقية المبلغ هي أرباح للشركة، مقدراً ربح الشركات ب نسبة 70 في المئة.