ان من المشاكل الخطيرة جداً التي قد تحدث اثناء الحمل أو وقت الولادة أو بعد الولادة هي أمراض التخثر إن 50٪ من حوادث الجلطات الرئوية. وتسمى الصمات الخثارية تحدث في الولاياتالمتحدة عند النساء تحت سن الأربعين عاماً متعلقة بالحمل والنفاس ومن أكثر من 100 عاماً ذكرت ثلاث عوامل مطلوبة من اجل بدء التخثر داخل الأوعية الدموية وهي: 1 - ادية جدار الوعاء 2 - ركودة الدم 3 - تبدلات في عوامل التخثر يسبب الحمل تغيرات في نظام تخثر الدم ونظام حل مادة الفيبرين وفي الجريان الوريدي وجدار الوعاء وان كل العوامل السابقة تؤدي إلى حدوث التخثر ونتيجة لذلك تحدث حوادث الجلطات الرئوية بشكل اكثر تواتراً اثناء الحمل وخاصة في فترة ما بعد الولادة أكثر مما هي عليه عند المرأة غير الحامل. ان عدد المريضات في فترة النفاس والمصابات بمرض تخثر رئوي يفوق عدد المريضات في فترة ما قبل الولادة وبنسبة ثلاثة إلى واحدة إن الخثار الوريدي العميق (DVT) يحدث بشكل اكثر شيوعاً تقريباً خلال 24 ساعة بعد الولادة ومع ذلك فإنه يمكن ان يحدث خلال الأربعة الاسابيع بعد الولادة. ان خطورة الخثار الوريدي العميق هي أكثر بعد العملية القيصرية او بعد الولادة المستخدم فيها الوسائط التوليدية وكذلك عند النساء المتقدمات بالعمر او عديدات الولادة. ان عوامل الخطورة الأخرى وغير المتعلقة مباشرة بالحمل تتضمن قصة سابقة الخثار الوريدي العميق وتخثر رئوي ودوالي الساقين او قصة رض او انتان في الأوعية الدموية وكذلك لا ننسى واحداً من اهم العوامل وهي السمنة بالإضافة قصور القلب الاحتقاني والجفاف والصدمة والسرطان المنتشر وكذلك وجود خلل بروتين الدم واحمرار الدم الحقيقي وفقر الدم خاصة فقر الدم المنجلي. التهاب الوريد الخثاري السطحي Super ficial Thromphlebitis ان التهاب الوريد الخثاري السطحي هو الشكل الاكثر شيوعاً من الخثارات المصادفة اثناء الحمل. تحضر المريضات بشكوى ألم واحمرار وحرارة موضعية بالإضافة إلى تورم في المنطقة المصابة وعادة على ميسرة الوريد الصاقن. من الممكن ان يجس الشخص او الطبيب حبل الخثار الموجود ضمن الوريد السطحي المصاب وان التهاب الوريد الخثاري السطحي وحده لا يعرض لخطر الجلطة الرئوية وبالرغم من ذلك يجب ان يستبعد الطبيب وجود خثار وريدي عميق مرافق (DVT). وإذا ما كان يوجد شك بوجود الخثار الوريدي العميق يمكن ان يجرى فحص بإجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية «الدوبلر» لأوعية الطرف المصاب ومن جهة أخرى فإن تصوير الأوردة الظليل يجب أن يجري لاستبعاد وجود الخثار التهاب الوريد الخثاري السطحي باستخدام الكمادات الحارة ورفع الطرف والراحة وإن اعطاء مضادات التخثر عند هؤلاء والمريضات غير ضروري وإذا وجد التهاب نسيج خلوي مرافق عندها يجب استخدام المضادات الحيوية لمعالجة المكورات العنقودية المدهبة (Staphylococcus aureus) والتي تعتبر المسبب الأكثر احتمالاِ وان عدم معالجة التهاب الوريد الخثاري السطحي يمكن ان يؤدي إلى الخثار الوريدي العميق الخثار الوريدي العميق (DVT). كما ذكرنا سابقاً ان الخثار الوريدي العميق من المشاكل الشائعة التي تحدث في السيدات من سنها الانجاب وفي الغالب تكون مرتبطة ارتباطاً وثيقاً بتغيرات الحمل مع وجود العامل الوراثي لحدوث ذلك والعوامل الأخرى المساعدة على حدوثه تعاني المريضات عادة وبشكل شائع ألم وتورم الطرف المصاب ويظهر الفحص السريري الآم ويكون محيط الطرف المصاب اكبر بحوالي 2 سم عما هو عليه في الطرف المقابل بالمستوى نفسه، وربما توجد علامة هومانز وهي ان يحدث الم في الساق عند الثني الظهري للقدم، وللأصبع الكبير للقدم. ان هذه العلامة ليست حساسة ولا نوعية .. ولسوء الحظ لا توجد علامات واعراض حساسة أو نوعية ولقد وجد ان 45٪ من المريضات المصابات بالخثار الوريدي العميق (DVT) والواضح سريرياً بأنه يوجد لديهن جهاز وريدي كامل طبيعي وذلك بتصوير الولادة الظليل وقد تم اجراء تصوير الأوردة الظليل على المريضات المصابات بالتخثر الرئوي واظهر وجود خثرات في العضو اللاعرضي بشكل تام ومع ذلك عند تحضر المريضة بأعراض تدل على وجود الإصابة فعندها يجب استبعاد الخثار الوريدي العميق. تتضمن الإجراءات التشخيصية الشائعة: تصوير الأوردة الظليل والفحص بالنظائر المشعة Isotop scaning وتخطيط التحجم بعد الاعاقة Impedance plethmograply والدوبلر. اند دراسات الجريان بالدوبلر هي غير مؤدية ويعتبر الاختبار الأول المستخدم عند المريضات الحوامل إن هذا الإجراء الذي يقيم جريان الدم ضمن الوريد له معدل إيجابية كادبة تقدر بحوالي 30٪ ويبقى تصوير الأوردة الظليل هو المعيار الدهبي للتشخيص لكن استخدامه اثناء الحمل ضار ويؤدي إلى التعرض للأشعة وصعب تفسيره اذا لم تكن الأوردة ممتلئة بشكل كاف كما أن تصوير الأوردة الظليل غير مفيد في تحديد الخثار الوريدي الحوضي وان الاثر الجانبي الاكثر شيوعاً للتصوير هو التهاب. الوريد Phlebitis إن الفحص باستخدام النظائر المشعة Isotop Scanning باستخدام الفيبرينوجين الموسوم باليود المشع 125ibrinogen مفيد في الأطراف السفلية تحت مستوى الفخذ، ان هذه الطريقة لا يمكن استخدامها مطلقا اثناء الحمل وذلك لأن الفعالية المشعة لليود سوف تعبر المشيمة وتتركز في الغدة الدرقية للجنين. إن التصوير بالنظائر المشعة ليس مفيدا وذلك في فترة ما بعد الولادة وذلك باعتبار أن معظم الجلطات الرئوية تنشأ من الأوردة العميقة في المنطقة الفخذية الحرقفية وان اختبار تخطيط التحجم بعد الاعاقة أصبح له اهتمام تاريخي فقط وذلك لأن معظم المختبرات الوعائية قد أوقفت استخدامه مفضلة بذلك دراسة الجريان الوريدي باستخدام الدوبلر، ان حجر الزاوية في معالجة الخثار الوريدي العميق هو تسييل او تمييع الدم باستخدام الهيبارين والهبيارين هو مادة عديد السكاريد المخاطي mcopolysaccharide والذي يتحد مع مضاد الثرومبين III ليشكل مركبا ذا فعالية مثبطة للثرومبين وبذلك يمنع تحول الفيبرونجين إلى فيبرين يزيد الهيبارين ايضا من المستوى الجائل في الدوران من مثبط العامل العاشر المفعل activated factor X وقبل البدء بالمعالجة يجب اجراء تعداد دم كامل CBC وتعداد الصفيحات وزمن البروثرومبين PT وزمن الثروميوبلاستين الجزئي المفعل (ARTT) ومعدل INR. ويعطى الهيبارين بجرعة أولية حوالي 5000 وحدة وينبع بعد ذلك 1000 وحدة في الساعة عن طريق الوريد وينصح بالاستمرار بالمعالجة إلى وصول معدل APTT وINR إلى المستوى المطلوب للمعالجة وبعد ذلك يتم البدء باستخدام مسيلات الدم عن طريق الفم واستخدام علاج الورفدين وفي بعض الأحيان يمكن البدء في المعالجة في حالة وجود شك في التخثر الوريدي العميق قبل الوصول للتشخيص وذلك تفادياً لحدوث الجلطات الرئوية في حالة الانتظار للنتائج. الجلطة الرئوية: إن نسبة حدوث الجلطة الرئوية يعتمد على مدى كفاية معالجة الخثار الوريدي العميق، ان حوالي 25٪ من المريضات المصابات بال DVT وغير المعالجات سوف يصبن بالجلطة الرئوية مع معدل وفيات حوالي 15٪ وتنخفض نسبة الحدوث إلى 4,5٪ اذا تمت معالجة المريضات بمضادات التخثر وبشكل كاف وان معدل الوفيات في هذه الحالة سوف ينخفض إلى أقل من 1٪ وبذلك فان مضادات التخثر في معالجة الخثار الوريدي العميق أساسية. إن الشكوى الأكثر شيوعا للمريضة المصابة بالجلطة الرئوية هي ضعف التنفس وأن العلامة الرئيسية هي تسرع التنفس وتتضمن العلامات والأعراض الأخرى للجلطة الرئوية ألم جنبي وسعال وتسرع ضربات القلب ودم من الرئة وارتفاع في درجة الحرارة وقد تكون الأعراض سريعة وربما مميتة في الحال نظرا لكبر الجلطة وانسداد الرئة حيث لا يمكن عمل أي اجراء لتفادي الوفاة اما الحالات المتوسطة والخفيفة من الجلطات فمن الممكن البدء في علاجها بسرعة ويتضمن التشخيص التفريقي عن هؤلاء المريضات التهاب ذات الرئة واحتشاء العضلة القلبية وتتضمن الفحوص المخبرية المقترحة تخطيط القلب الكهربائي والذي يظهر وبشكل شائع جدا تسرع القلب كما ان المريضات المصابات بجلطة شديدة يمكن أن يظهران انحرافا في محور القلب نحو الأيمن، يكون ضغط الأكسجين الجزئي الشريان (Pao2) أقل من 80ملم زئبقي في هواء الغرفة واذا كانت الأعراض والعلامات تقترح بشدة الجلطة الرئوية عندها يجب على الطبيب اجراء فحص التهوية والتروية (Vpscan) والبدء فوراً بالمعالجة باستخدام الهيبارين واعطاء الأكسجين حتى تتحسن الحالة وبعد ذلك الاستمرار في العلاج باستخدام الورفرين. ان هذه المشاكل الطبية الصعبة التي ربما تحدث في الحمل تحتاج إلى خبرة طبية جيدة وامكانيات علاجية فائقة وتعاون من اقارب المريضة لأن المسألة حرجة وتحتاج لصبر وتوفيق من الله سبحانه وتعالى في اتخاذ العلاج المناسب في الوقت المناسب وارادة الله في انقاذ المريضة.
