آلية جديدة لتنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص

بدء مركز التأمين الصحي الوطني، تطبيق الآلية الجديدة لتنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص، وتهدف هذه الآلية إلى وضع الإطار التنظيمي والإجرائي للتعامل بين المركز وجميع المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز داخل المملكة، لضمان تحقيق الجودة، والكفاءة، والشفافية، وحماية حقوق المستفيدين، وتوحيد آليات رفع المطالبات ومعالجتها وإدارة العلاقة وإجراءات التواصل والربط الإلكتروني ومعالجة الاعتراضات والشكاوى وكافة ما له علاقة بصور التعامل مع المؤسسات الصحية الخاصة.
ووفقاً للتنظيم الجديد فإن أحكام هذه الآلية تسري على تعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة في حال شراء خدمات الرعاية الصحية الطارئة والإسعافية وفقاً لمعايير الأهلية الطبية والديموغرافية، ووفقاً لأهلية المستفيدين الواردة في المادة (الرابعة) من تنظيم المركز والأنظمة واللوائح والتعليمات ذات الصلة.
وتعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة في حال الإحالات الطبية عبر النظام الموحد للإحالات الطبية على أن يكون ذلك وفقاً لسياسات إحالة مرضى حالات إنقاذ الحياة، والحالات الحرجة، والحالات الطارئة، من وإلى مستشفيات القطاع الخاص الصادر من مركز الإحالات الطبية، وما يطرأ عليها من تعديلات أو يحل محلها من لوائح وأدلة يصدرها المركز.
كما تسري على أي جهة أو طرف ثالث –المتعاقدين بالباطن– يتم تفويضهم خطياً من المؤسسات الصحية المعتمدة بعد موافقة المركز الخطية لتنفيذ جزء من الالتزامات الواردة في هذه الآلية أو في الاتفاقيات المبرمة بين المركز وبين مقدمي خدمة الرعاية الصحية من القطاع الخاص التنظيم الجديد بين التزامات المركز ومنها إعداد اتفاقية التعامل مع المؤسسات الصحية من القطاع الخاص. وتشمل آليات التعامل وتحديد مستوى الخدمة وان تتضمن مؤشرات أداء رئيسية ومعايير جودة الرعاية الصحية والحماية من المخاطر، وعدالة توزيع الخدمات الصحية وجودتها وفقاً لأحكام هذه الآلية. وتحديد بوابة إلكترونية لاستقبال المطالبات والفواتير والرد على الاستفسارات خلال مدد محددة، وبيان آلية تسوية المطالبات عند اكتمال المستندات عبر المنصة الإلكترونية، كما يلتزم المركز بوضع آلية معالجة تظلمات التقييمات عبر المنصة الإلكترونية، ومعالجة الاعتراضات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية على رفض المطالبات المالية وفقاً لأحكام هذه الآلية.
التنظيم الجديد أوضح التزامات المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة بالاتفاقية الموحدة لتنظيم العلاقة بين المركز ومقدمي الرعاية الصحية بالقطاع الخاص على أن تشمل بذل العناية اللازمة في تقديم الرعاية الصحية للمستفيد بأعلى درجات المهنية والأخلاقية، والتي تتفق مع أفضل الممارسات والأساليب الطبية ودون تمييز مقارنة بالمرضى الآخرين، وعدم طلب أو استلام أي مدفوعات مباشرة، أو قبول أي مبالغ نقدية من مستفيدي المركز مقابل الرعاية الصحية المقدمة بما لا يتعارض مع أحكام الأنظمة واللوائح والاتفاقية التي يُبرمها مع المركز وفقاً لهذه الآلية، وعدم ربط تقديم الرعاية الصحية الطارئة بحصول الموافقة المسبقة، وضمان عدم تأثير المسائل والعوامل المتصلة بطلب الموافقات المقدمة لشركة إدارة المطالبات، أو التحقق من أهلية المستفيد، وغير ذلك على تقديم الرعاية الصحية الضرورية الطارئة أو الإسعافية، وتحمل المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية المتعلقة بالرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين، بما في ذلك جودة الرعاية وملاءمتها، ما لم تكن هنالك موافقة خطية من المستفيد برفض النصيحة الطبية، والامتثال لجميع النماذج والمعايير والبروتوكولات الطبية الصادرة عن الجهات المختصة ذات العلاقة، والامتناع عن منح أي حوافز مالية مرتبطة بإحالة المرضى إلى مؤسسات، أو منشآت صحية أخرى، أو أقسام داخل المؤسسة الصحية؛ ويتضمن ذلك على سبيل المثال: العمولات الخاصة بطلب الفحوص المخبرية، أو الأشعة، أو الأدوية؛ والعمولات عن المطالبات المرفوضة.
مع مراجعة وتقييم الخدمة بشكل مستمر، واتخاذ الإجراءات اللازمة بناءً على النتائج المستخلصة من المراجعات والتقييمات، والملاحظات، والشكاوى، والتدقيق، وبرامج مراجعة النتائج السريرية، وحوادث سلامة المرضى، ومشاركة المستخدمين وممثليهم.
والتقيد بجميع اللوائح والأنظمة والقرارات والتوجيهات الصادرة عن المركز، والجهات الحكومية المختصة ذات الصلة، وإبلاغ شركة إدارة المطالبات خلال (3) ساعات من استقبال الحالة الطارئة وبحد أقصى خلال (24) ساعة، من أجل أخذ الموافقة على استمرار تقديم الرعاية الصحية الطارئة أو نقل المستفيد إلى مؤسسة صحية أخرى –بحسب ما يراه المركز–، وفي حال تجاوز مقدم الرعاية الصحية لهذه المدة فإنه يتحمل تكلفة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيد بعد مضي ال(24) ساعة وحتى الإبلاغ، ما لم يتقدم مقدم الرعاية الصحية بمبررات للتأخير يقبلها المركز –وفق تقديره– والالتزام بإصدار وتجديد كافة التراخيص ووثائق التسجيل اللازمة لتقديم الخدمات وذلك على نفقته الخاصة، على أن يسلّم مقدم الرعاية الصحية إلى المركز نسخة من هذه التراخيص ووثائق التسجيل والتصاريح وأصولها للاطلاع عليها ومطابقتها أو ما يدل على إصدارها وتجديدها أو استخراج بديل لها، وذلك في موعد أقصاه عشرة أيام عمل من تاريخ طلبها.