مدير خدمات التأمين الطبي في "التعاونية للتأمين" ل "الحياة" : أبرز مشاكل السوق غياب جهة رقابية والسعي الى الكسب السريع

طرحت "الشركة الوطنية للتأمين التعاوني" التعاونية للتأمين، اكبر شركات التأمين العاملة في السعودية والوحيدة المرخصة رسمياً حتى الآن، برنامج التأمين الطبي للعائلات والافراد مطلع الشهر الجاري، بعد دراسات مستفيضة للسوق التي لا تزال تعاني من مشاكل عدة.
وقال السيد صالح العمير مدير خدمات التأمين الطبي برنامج تاج في الشركة، الذي التقته "الحياة" على هامش الاحتفال بطرح البرنامج، ان السوق تعاني من مشاكل كثيرة "في مقدمها عدم وجود جهة اشرافية او رقابية تحكم انظمتها وقوانينها، اضافة الى رغبة بعضهم في الكسب السريع". وأضاف: سوق التأمين الطبي في السعودية تعاني من "المبالغة في استخدام التقنية الباهظة" في الرعاية الصحية. وفي ما يأتي نص الحوار:
تأخرت الشركة في تقديم خدمة التأمين الطبي للعائلات والأفراد كثيراً على رغم ان تطبيقه كان مفترضاً مطلع السنة الجارية، فما هو السبب؟
- "التعاونية للتأمين" خططت لتقديم هذا البرنامج في الربع الأول من سنة 98، وهو ما تم بالفعل اذ طرحنا البرنامج في نهاية الربع الأول في شكل تجريبي، ولاقى اقبالاً جيداً فتمت تغطية أكثر من 1100 فرد في مختلف مناطق المملكة. وبعد التأكد من نجاح البرنامج وإستكمال جميع الترتيبات الفنية والإدارية اللازمة تم طرحه في شكل رسمي.
تعاني سوق التأمين الطبي من غياب معايير وضوابط بين الشركات والمستشفيات، كيف سيكون ممكناً تجاوز حالات التحايل والتلاعب؟
- المعايير بين الشركات والمستشفيات تحددها العلاقة بين كل شركة عاملة في السوق وكل مركز طبي على حدة وإعتماداً على حجم تعامل هذه الشركات مع المستشفيات والمراكز. وتمكنت الشركات الكبيرة من ارساء معايير التعامل بالإتفاق مع مقدمي الخدمة المستشفيات، لكن المشكلة أكبر من ذلك، خصوصاً مع عدم وجود جهة أخرى إشرافية ورقابية على الشركات العاملة في مجال التأمين الطبي، اذ ان هناك شركات تمارس التأمين الطبي مع انها ليست شركات تأمين. ولكن مع ارتفاع الوعي الملحوظ في هذا المجال والإقبال الكبير سواء من الشركات أو الأفراد على التأمين الطبي، نعتقد ان الوقت حان لايجاد جهة اشرافية.
وفي ما يتعلق بالتلاعب أو التحايل فهذه امور محدودة للغاية في عدد قليل من المستشفيات والمراكز الطبية. ولكن ما تعاني منه سوق التأمين الطبي هو المبالغة في الرعاية الصحية وخصوصاً في إستخدام التقنية الشخصية الباهظة التكاليف في غير حاجتها. وهذا لم يأت من فراغ اذ تسببت المنافسة خصوصاً بين المستشفيات الرئيسية التي يعتقد بعض القائمين عليها ان شراء الكثير من اجهزة التشخيص يضفي عليها مزيداً من الأهمية، ما زاد أعباءها التشغيلية من صيانة وإستهلاك وإرتفاع أجور المشغلين والفنيين القائمين على هذه الأجهزة وندرتهم. وعلى سبيل المثال تتوافر أجهزة الأشعة المقطعية وأجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي وغيرها في مدينة واحدة مثل الرياض او جدة في شكل يفوق المعدلات العالمية، وهذا ينعكس زيادة في فاتورة شركة التأمين، لأن المستشفى مضطر لتشغيل هذه الأجهزة والإستفادة منها مادياً. ولو كانت هناك مراكز تشخيص مركزية في المدن الرئيسية لاستفادت منه جميع المراكز وانخفضت الكلفة.
وهناك امر آخر يتمثل في ان اطباء بعض المستشفيات يمارسون وصف الخيارات الأغلى من الأدوية من مضادات حيوية وغيرها مع وجود البديل الأرخص، ما يساهم ايضاً في رفع الكلفة.
وللمساهمة في ضبط هذه الأمور إستثمرنا موارد كثيرة في متابعة ما يقدم من خدمات طبية للمؤمنين سواء من خلال النظام الآلي لمتابعة الحالات المرضية للمؤمن لهم أثناء علاجهم في المستشفيات أو نظام معالجة المطالبات الذي طورته "التعاونية للتأمين" في الاعوام الستة الماضية أو عبر فريق العمل المتخصص من الأطباء واختصاصيي التأمين سواء في المركز الرئيسي في الرياض أو الوحدات الإقليمية في المناطق الرئيسية لمتابعة الحالات المرضية في المستشفيات وخدمة العملاء. وتتبع "التعاونية للتأمين" أسلوب الرأي الطبي الثاني من خلال الطب الإتصالي مع أكبر المراكز الطبية في الولايات المتحدة وأوروبا مثل "مايو كلينك" و"جون هوبكنز" و"لند كلنك" وغيرها لمراقبة الجودة النوعية للخدمة المقدمة في المستشفيات في المملكة وكذلك من خلال أكبر الإستشاريين السعوديين داخل المملكة.
ما هي أبرز مشاكل السوق الحالية؟ وهل تعتقد أن النظام الجديد للتأمين في حال تطبيقه سينهي هذه المشكلة؟
- أبرز مشاكل السوق الحالية هو عدم وجود جهة إشرافية ورقابية على نشاط التأمين الطبي في المملكة وسعي بعض هذه الشركات الى الكسب السريع ما خلف انخفاضاً في أسعار التأمين الطبي الى درجة أثرت في نوعية الخدمة التي تقدمها هذه الشركات للمؤمن عليه.
ولا يخفى أن شركات التأمين هي مؤسسات مالية ينبغي وجود نظام يضبط تعاملها مع الآخرين ومدى تأثيرها في الإقتصاد الوطني، وكلنا أمل بأن يتزامن طرح التأمين الإلزامي على غير السعوديين مع وضع هذه المعايير والضوابط، وكذلك مراجعة النظام الصحي برمته والذي سيكون العمود الفقري لتطبيق هذا النظام.
تعتبر مسألة أخذ الموافقات للمرضى على بعض الحالات العلاجية من أبرز التفاصيل التي تزعج المستفيدين من التأمين الطبي، ماذا تفعلون لتجاوز ذلك؟
- ترى "التعاونية للتأمين" في هذا الأمر ميزة، اذ تتم عبره متابعة الحالات المرضية حال حدوثها، وبذلك يحصل المريض على متابعة متخصصة لحالته المرضية ضماناً لحصوله على الرعاية الصحية المناسبة. ونحن نطلب أخذ الموافقة على الحالات التي تستلزم التنويم أو حالات المراجعة المكلفة فقط.
ومن المفترض الا يشعر المريض بهذا الأمر اذا أحسن المركز الطبي والمستشفى التعامل مع ذلك والتعامل مع شركة التأمين المناسبة والقادرة. ونحن مثلاً لدينا مركز خدمة للموافقات الطبية يعمل على مدى 16 ساعة يومياً وسيغطي 24 ساعة في اليوم الشهر المقبل، وهذا يضمن بأن الموافقة على الحالة المرضية تعطى خلال دقائق فقط، ويجيب فيه المختصون على إستفسارات المؤمن لهم التأمينية والطبية.
وضعت "التعاونية للتأمين" أسعاراً متفاوتة للتأمين الطبي للعائلات والأفراد، ماهي الأسس المستخدمة؟ وكيف سيتم التعامل في حال خفض الشركات المنافسة للأسعار بدرجة كبيرة؟
- عندما فكرنا في طرح التأمين الطبي للعائلات والأفراد قمنا بدراسة مستفيضة لحاجات السوق المحلية من خلال عينات عشوائية لفئات مختلفة الدخل والمراحل العمرية والمستوى التعليمي، خلصنا في نهايتها الى أنواع التغطيات المطلوبة وكذلك مستوى السعر الذي تستطيع كل فئة تحمله لكل نوع من البرامج. لذا فالسعر يعتمد على نوع البرنامج والنطاق الجغرافي للتغطية وكذلك المرحلة العمرية لطالب التأمين.
أما لجهة خفض الأسعار من الشركات الأخرى، فالواقع يقول ان التأمين الطبي أكثر أنواع التأمين حساسية للسعر اذ أن كلفة الرعاية الصحية مرتفعة وعليك دفع فاتورة المستشفى في نهاية المطاف، لذا فلن نستطيع العمل تحت خطر الكلفة كثيراً، فإما أن تسوء خدماتك أو أنك ستستمر في الخسارة، ولن تصمد طويلاً في كلتا الحالتين.
هل تعتقد أن تأمين العائلات والأفراد سيكون مربحاً على الأقل في الفترة الأولى؟ ولماذا؟
- في شكل عام التأمين الطبي أقل أنواع التأمين ربحاً وذلك لطبيعته المتعلقة بصحة الإنسان ومتغيراتها، لكن تحقيق الربح في تأمينات الأفراد يعتمد على عوامل عدة منها: مدى الوعي العام لدى المجتمع صحياً وتأمينياً، وعدد المشتركين في برامج التأمين الطبي للأفراد، وتعاون المراكز الطبية والمستشفيات في تقديم الخدمة الطبية المناسبة.
لذا لا نرى أن النظام سيكون مربحاً في مراحله الأولى ونتوقع أن نصل فيه الى نقطة التعادل ومن ثم تحقيق بعض الأرباح في السنوات المقبلة.
نجاح "التعاونية للتأمين" في الحصول على عقد شركة الإتصالات هل يعود الى الإمتياز الذي تتمتع به الشركة وهو حقها الإحتكاري في التأمين على القطاعات الحكومية وشبه الحكومية أم كانت هناك منافسة؟
- شهد عقد شركة الإتصالات السعودية تنافساً شديداً بين شركات التأمين العاملة في المملكة، ونعتقد بأن قرار "الشركة السعودية للإتصالات" كان مدروساً، فالى جانب سمعة "التعاونية للتأمين" كأكبر شركة تأمين في المملكة، يعد فرع التأمين الطبي لديها الأفضل في المملكة لجهة الخبرة في إدارة نشاط التأمين الطبي وذلك بشهادة وسيط تأمين عالمي بعد دراسة ميدانية قام بها، ولجهة تقديم مستوى متميز من التغطية الطبية، اضافة الى الانتشار الواسع للشركة في مختلف مدن المملكة من خلال اكثر من 160 مستشفى ومركزاً طبياً. كما في وسع فروع "تاج" في المناطق الفرعية متابعة تقديم الخدمات المطلوبة لموظفي "شركة الإتصالات السعودية" وعائلاتهم المنتشرين في انحاء المملكة، إضافة الى مركز الشركة المالي اذ حصلت على تصنيف A من "ستاندار أند بور"، إضافة الى وجود الشركة النظامي اذ انها مسجلة في المملكة.
ما هي أبرز الأمراض المستثناة في تأمين العائلات والأفراد؟
- من المعروف أنه لا يوجد برنامج تأميني يغطي جميع الحالات، وإلا فإنه سيحقق خسارة مؤكدة. الإستثناءات التي وضعها البرنامج تهدف الى ضبط التكاليف التي يمكن أن نتكبدها، إلا أننا راعينا أن تكون الحالات المستثناة غير ضرورية مثل عمليات التجميل، أو حالات ناتجة عن مسببات غير شرعية مثل علاج الإدمان أو الإنتحار والإصابات الذاتية العمدية، وكذلك حالات الرياضات الخطرة مثل تسلق الجبال والصخور والإشتراك في سباقات السرعة وغيرها من الرياضات التي قد تنتج عنها خطورة على صحة المؤمن عليه، وكذلك الحمل والولادة والأسنان والأمراض السابقة إلا إذا تم الترتيب لتغطيتها بأقساط إضافية.
هل تعتقد أن بعض الشركات العاملة حالياً ستخرج من السوق بعد تطبيق التأمين الصحي؟
- "التعاونية للتأمين" طرحت برنامجها الجديد للتأمين على الأفراد والعائلات بغرض إضافة خدمة جديدة تلبي حاجة فعلية موجودة، كما انه يكمل ما تقدمه البرامج الأخرى من تغطيات، وبالتالي لم تقصد مطلقاً أن يكون هذا البرنامج طارداً لغيره من البرامج خصوصاً أن سوق التأمين الطبي في المملكة تستوعب المزيد من البرامج، وسعتها الإفتراضية أكبر بكثير من الحجم الحالي للسوق.
من هنا لا أعتقد اننا سنشهد خروجاً لشركات التأمين العاملة حالياً من السوق لمجرد طرح البرنامج، بل يتوقف الأمر على عوامل المنافسة وقدرة هذه الشركات على تقديم خدمة متميزة تصل الى مستوى الخدمات التي يوفرها برنامج "تاج" الجديد. أما إذا كان المقصود بنظام التأمين الصحي بشكله العام فإن الشركات العاملة الصغيرة ربما اندمجت مع بعضها لتكون قادرة على المنافسة. ولكن سيكون هناك مجال كبير لظهور شركات أخرى على غرار "التعاونية للتأمين" وما نأمله ان يتم تنظيم سوق التأمين عموماً.