7 أسباب لرفض شركات التأمين تغطية خدمات صحية

قالت شركات التأمين إن هناك 7 أسباب تقف وراء عدم تغطية بعض الخدمات الصحية، منها عدم دقة ووضوح تفاصيل التغطية العلاجية، بالإضافة إلى رفض هيئة الغذاء والدواء بعض الخدمات. ويأتي ذلك في ظل مطالبة مجلس الضمان الصحي الشركات أخيرا بتغطية 12 منفعة.
بررت بعض شركات التأمين عدم تغطيتها لبعض الخدمات الصحية بأن بعض التغطيات للكلفة غير واضحة ومبهمة وتفتح مجالا للجدل بين الشركة والمستفيد، فيما أكد مصدر في إحدى الشركات ل«الوطن» أنهم رفعوا طلبا لتوضيح التغطيات العلاجية بصورة أدق. وكان مجلس الضمان الصحي قد ألزم جميع شركات التأمين بتغطية 12 منفعة هي: تكاليف الغسيل الكلوي، وتنظيف الأسنان، وتكاليف حالات الختان للذكور، والإبر الموضعية لعلاج خشونة المفاصل وخشونة الركبة، ومعالجة السكر والضغط، وتغطية المولود من اليوم الأول للولادة، والأمراض الوراثية، والأجهزة الطبية التي تصرف من قبل الطبيب المعالج والمغطاة بالوثيقة، وإعادة التأهيل، وتكاليف النظارات الطبية، وتكاليف السماعات الطبية، والأخطار الشخصية.
مزيد من التوضيحات
قال مصدر في شركة التعاونية للتأمين ل«الوطن» إن النقاط التي أشار إليها مجلس الضمان الصحي لا تتضمن تفاصيل توضيحية، مبينا أنها مبهمة وتفتح الجدال بين الشركات والمستفيدين. وقال إنه يجب على مجلس الضمان الصحي تفصيل وتوضيح التغطيات العلاجية، فمثلا هناك خلاف حول نقطة الإبر الخاصة بخشونة الركبة لعدم اعتماد هيئة الدواء والغذاء الإبر الزيتية، بالإضافة إلى بعض الأجهزة الطبية، ونحتاج الآن لمزيد من التوضيحات حيال هذا الأمر. وطرح المصدر مثالا تفاوت في بعض التفاصيل الخاصة في علاج أو تقديم خدمة للمستفيد، وهذا المثال هو النظارات الطبية، إذ إن شركات التأمين ملزمة بتغطية فحص النظر وكذلك توفير النظارة، إلا أنه لا يوجد تفصيل عن نوعية العدسات التي يستخدمها المستفيد، مما يفتح مجالا من الجدل بين الشركة والمؤمن.
مبررات غير مقنعة
تواصلت «الوطن» مع عدد من شركات التأمين وسألتها عن بعض الخدمات التي لا تغطى كالغسيل الكلوي أو تنظيف الأسنان أو ختان الأطفال الذكور وغيرها، إذ ذكرت بعضها عددا من المبررات غير المقنعة، مثل ارتفاع التكلفة، وعدم وجود تعاقد مع بعض مستشفيات متخصصة، وتأخر رد المستشفيات على توضيح بعض المعلومات الخاصة بحالة المريض، ورفض المستشفيات تقديم الخدمة للمرضى بحجة عدم التزام شركات التأمين بسداد المستحقات. وعلمت «الوطن» أن أحد المستشفيات الخاصة في المدينة المنورة يلزم موظفين متعاقدين مع شركة تأمين بالمراجعة والعلاج لديه فقط، ما لم يكن موافقة خطية لمراجعة مستشفيات أخرى.
تلاعب بالأسعار والخدمات
أوضح رئيس اللجنة الصحية بغرفة المدينة الدكتور حسين الردادي أن هناك تلاعبا من قبل شركات التأمين بالأنظمة والشروط واللوائح والأسعار لضمان مكاسبها مقابل تقديم الخدمة للمستفيدين، وقال إن هذه الشركات تعمل لمصلحتها فقط ولا يهمها مصالح المرضى، وقد فقدت إنسانيتها بالمزايدات على الخدمات المقدمة ورفضها أسعار بعض الخدمات. وأضاف: هناك تصنيف تقوم به هذه الشركات لتأمين الكشف والعلاج، حيث إنها لا تمانع في الكشف أو إجراء بعض التحاليل، لكن في حال إصابة المؤمن بمرض كالفشل الكلوي أو السكري أو مرض في القلب أو ورم سرطاني، فإنها تتهرب من المريض مباشرة، وذلك لأنها تعرف تماما الكلفة الدورية والشهرية لعلاج هذه الأمراض. وتابع: يجب ألا يكون إلزام مجلس الضمان الصحي مجرد تحذير، بل من الضروري تطبيق هذا الإلزام على الشركات المخالفة، وأن يكون القانون حازما ضد هذه الشركات، وذلك من أجل المصلحة العامة التي تقتضي منع التلاعب والتقصير في تقديم الخدمات للمرضى.