سين وجيم ...

* هل هناك جهات محددة لتقديم العناية الطبية للمشترك المصاب في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- يتم تقديم العناية الطبية للمصاب عن طريق الجهات الطبية التابعة للمؤسسة أو المستشفيات المملوكة للمؤسسة، أو التي يتم التعاقد معها لهذا الغرض، وإذا لم تتوافر العناية الطبية المطلوبة في هذه الجهات تقوم المؤسسة بتوفيرها بالمستشفيات العامة أو المراكز الصحية التابعة لها، وذلك حسب الإمكانات المتاحة.
ويجوز للمؤسسة الاتفاق مع أي من الجهات الطبية الخاصة أو أي من أصحاب العمل الذين تتبعهم جهات علاج خاصة، لعلاج عمالهم المصابين وتقديم العناية الطبية اللازمة لهم سواء كانت تلك الجهات متعاقدة مع المؤسسة أو غير متعاقدة معها.
* هل يجوز للمصاب أن يلجأ لجهات علاج غير المحددة له؟
- يجوز للمصاب في الحالات المستعجلة أن يلجأ لأي من جهات العلاج المرخص لها كطبيب أو عيادة طبية خاصة، أو مستشفى خاص، بشرط أن تكون حالته لا تحتمل تأخير نقله إلى جهة العلاج التي حددتها المؤسسة من قبل، وأن يبادر المصاب أو صاحب العمل بإبلاغ المكتب المختص بذلك خلال ثلاثة أيام من تاريخ الالتجاء إلى جهة العلاج المذكورة، ويقرر طبيب المكتب مدى توفر حالة الاستعجال، ويجوز التجاوز عن التأخير في الإبلاغ لأسباب مبررة.
وللمؤسسة الحق في نقل المصاب لجهة العلاج المحددة عندما تسمح حالته الانتقال إليها. وتتحمل المؤسسة نفقات العلاج بالجهات المشار إليها (طبيب، عيادة طبية خاصة، مستشفى خاص).
وإذا لم يتوفر العلاج اللازم في جهة العلاج المتعاقد معها المنوم فيها المصاب، ينقل إلى جهة علاج أخرى يتوفر بها العلاج سواء كانت المؤسسة متعاقدة معها أو غير متعاقدة، وتتحمل المؤسسة في هذه الحالة تكاليف العلاج في الجهة المنقول إليها.
* هل تلتزم المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بنفقات انتقال وإقامة المصاب أو مرافقه إن وجد؟
- تلتزم المؤسسة بنفقات انتقال المصاب ذهاباً وعودة من مكان العمل أو من مسكنه - حسب الحال - إلى الجهات الآتية:
أ- إلى المكان الذي يتلقى فيه العلاج.
ب- إلى المكان الذي يجرى فيه تركيب الجهات التعويضي والتأهيل على استعماله.
ج- إلى مكان إجراء الفحوص الطبية سواء في جهات العلاج أو لدى طبيب المؤسسة أو لدى اللجان الطبية المختصة.
2- إذا قررت اللجنة الطبية المختصة بناء على رأي جهة العلاج، حاجة المصاب إلى مرافق أثناء العلاج، تتحمل المؤسسة نفقات انتقال المرافق وإقامته طوال الفترة التي تحددها اللجنة، ولو كان المصاب يقضي فترة إقعاده المؤقت داخل البلد الذي يقيم فيه طالما قررت اللجنة ضرورة ذلك.
لا تستحق نفقات انتقال وإقامة للمرافق طوال الفترة التي يقضيها المصاب داخل جهة العلاج، إلا إذا رأت اللجنة الطبية ضرورة إقامته معه.
3- إذا اقتضت حالة المصاب علاجه خارج البلد الذي يقيم فيه، يحق له صرف نفقات إقامة له ولمرافقه إذا اضطر للإقامة خارج المستشفى أو مركز العلاج، وثبت تحمله نفقات هذه الإقامة.
* ما مقدار نفقات الانتقال للمصاب أو مرافقه؟
- تصرف لكل من المشترك أو صاحب المعاش أو العائدة بدل انتقال له وللمرافق (في الحالات التي تستدعي وجود مرافق) بواقع 30 ريالاً عن كل 100 كيلومتر في الذهاب والعودة مع جبر كسر المائة كيلو متر في مجموع المسافة ليحاسب عنه كأنه مائة كيلومتر.
أما في حالة استخدامه الطائرة فيمنح أو يعوض عن قيمة تذكرة ذهاباً وعودة بالدرجة السياحية له وللمرافق في الحالات التي تستدعي وجود مرافق مع إضافة قدرها خمسون ريالاً مقابل انتقال كل منهما من وإلى المطار في كل من جهة السفر والعودة.
- بالنسبة للانتقالات داخل المدينة التي بها مقر اللجنة استجابة لطلبها أو بناء على تكليف من طبيب المكتب، يمنح المشترك أو صاحب المعاش أو صاحب العائدة حسب الحال بدل انتقال بواقع 30 ريالاً مقابل الذهاب إلى الجهة المكلف بالتوجه إليها والعودة منها، وإذا تعددت الجهات بمنح بدل انتقال بواقع 15 ريالاً مقابل التوجه لكل جهة بحيث لا يتجاوز ما يصرف إليه 50 ريالاً في اليوم الواحد.
- ويكون تحديد مدى حاجة المشترك إلى مرافق في تلك الحالات بقرار من اللجنة الطبية، أو بقرار من المدير المختص بناء على توصية طبيب المؤسسة.
* ما مقدار نفقات الإقامة للمصاب أو مرافقه؟
- إذا كان المشترك أو صاحب المعاش أو العائدة مقيماً خارج المدينة التي بها مقر اللجنة التي استدعى للمثول أمامها فإنه يستحق نفقات إقامة له وللمرافق (في الحالات التي تستدعي وجود مرافق) بواقع 120 ريالاً لكل منهما عن اليوم الواحد وذلك للمدة التي ترى اللجنة الطبية ضرورة وجود المشترك خلالها بحد أقصى خمسة أيام.
* هل تتحمل المؤسسة نفقات ترحيل المصاب إلى بلده؟
1- يجوز نقل المصاب من جهة العلاج إلى موطنه إذا تبين أن حالته الصحية ميئوس من علاجها، وثبت عجزه الكلي المستديم مع الحاجة إلى مساعدة غيره في تنقلاته وحياته اليومية، ويتولى صاحب العمل تلك الإجراءات ويدفع التكاليف اللازمة، وتعوضه المؤسسة بقيمة تذكرة المصاب ومرافقه بالدرجة السياحية بالإضافة إلى قيمة التجهيزات الطبية التي ترى اللجنة الطبية الابتدائية أنها لازمة للمصاب.
2- تلتزم المؤسسة بنفقات نقل جثمان المصاب الذي توفي وهو يتقاضى عائدة عجز مستديم إلى موطنه وما يتبع ذلك من نفقات وتكاليف، أو المصاب الذي توفى بسبب إصابة العمل.