«الضمان الصحي» يحدد متطلبات التغطية التأمينية للجهات غير الملزمة بالقيد في السجل التجاري

كشف مجلس الضمان الصحي عن متطلبات الحصول على التغطية التأمينية الصحية في جهة عمل غير ملزمة بالقيد في السجل التجاري، مؤكدة أن ذلك يتطلب التحقق من صحة بيانات هوية صاحب العمل والعاملين والمراد التأمين لهم ووضع الإجراءات اللازمة لذلك، تجنباً للدخول في التأمين الوهمي أو العمل من دون الأنظمة المتبعة، مما يعرض المستفيد وصاحب العمل إلى تطبيق إجراءات بحسب اللوائح في المجلس.
وأشار «المجلس» رداً على استفسار العديد من الشركات والمستفيدين حول أسباب طلب السجل التجاري من شركات التأمين، إلى أنه على الشركة الاحتفاظ بسجلات خاصة ببيانات عملائها التي حصلت عليها، وضمن المتطلبات التي تم تحديدها للحصول على التغطية التأمينية الصحية في جهة عمل غير ملزمة بالقيد في السجل التجاري، ضرورة تعبئة نماذج طلب التأمين من خلال مقدم الطلب وسداد القسط المتفق عليه قبل رفع الأسماء على نظام إصدار الوثائق المطور للضمان الصحي التعاوني.
كما أكد المجلس بعد تقدم مستفيدين بشكاوى على شركات تأمين صحي حول عدم استقبال حالات الطوارئ، أن «الحالات الطارئة لا تحتاج إلى موافقة مسبقة ضمن نظام الضمان الصحي، ويبلغ مقدم الخدمة شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقباله، كما لا يترتب على المؤمن له المغطى وثيقة الضمان الصحي التعاوني دفع أي مبالغ عند تلقي خدمات الرعاية الصحية عدا نسبة التحمل المتفق عليها».
وأوضح «المجلس» أن التغطية التأمينية الصحية تتضمن فترة التجربة ويكون العامل خلالها مشمولاً بنظام الضمان الصحي التعاوني، وحذر المجلس الشركات التأمينية من تحديد عمر النساء لشمولهن في التغطية التأمينية، مبيناً أنه لا يحق لصاحب العمل تحديد عمر معين لتغطية منفعة التأمين لمنفعة الحمل والولادة بحسب الوثيقة الموحدة واللائحة التنفيذية، مشيراً إلى أن وثيقة الضمان الصحي تتضمن تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، علماً بأن المجلس يقوم بزيارات دورية لشركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية المعتمدين للتأكد من الالتزام بتطبيق نظام النظام الصحي ولائحته التنفيذية.
وشدد المجلس على ضرورة شمول الوثيقة منافع تم تحديدها (نفقات غسل الكلى بحد أقصى 100 ألف ريال، ونفقات حالات الإعاقة بحد أقصى 100 ألف ريال) خلال مدة الوثيقة، كما أصبحت الوثيقة تشمل علاج الأطفال المولودين من طريق عمليات أطفال الأنابيب، إضافة إلى الحالات المرضية المعدية التي تحتاج إلى عزل في المستشفى المحددة من وزارة الصحة، منوهاً إلى أنه لا يجوز التعاقد بين شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وحامل الوثيقة لغرض تقديم خدمات التأمين الصحي، إذ إن إخلال شركات التأمين باشتراطات التأهيل أحد الحالات التي يتم فيها سحب التأهيل عن الشركة، ولا بد من الإشارة إلى أنه لا يوجد مهلة للشركات والمؤسسات في القطاع الخاص للتأمين على العاملين وأسرهم.
يذكر أن شركات تأمين قامت باستحداث برنامج عائلتي للتأمين الطبي، والذي تصل قيمته إلى 250 ألف ريال للفرد الواحد خلال السنة، ويشترط أن يشمل التأمين جميع أفراد العائلة من دون استثناء، ويقتصر البرنامج على السعوديين فقط، وتبدأ التغطية الخدمية الطبية بعد 30 يوماً من صدور الوثيقة.