«الضمان الصحي» ل اليوم: سنلاحق شركات التأمين المخالفة

ربط العلاقة التأمينية لمراقبة أداء مقدمي الخدمة.. عقب إيقاف إحدى الشركات

قال ل"اليوم" محمد الحسين، الأمين العام لمجلس الضمان الصحي: إن هناك نحو 11 مليون ضمان صحي مسجل لديهم، تشكل فيه نسبة الوافدين 70% مقابل 30% مواطنين مؤمَّن عليهم عبر 26 شركة تأمين صحي، تقدم لهم الخدمات الصحية من خلال شبكة تزيد عن 2567 مركزا ومقدم خدمات رعاية صحية معتمد.
وبين أن القرار الذي أصدره المجلس بإيقاف شركة تأمين صحي أمس جاء بعد ثبوت ارتكاب الشركة عدة مخالفات منها التلاعب في معلومات المؤمن له للحصول على تأمين صحي بسعر منخفض دون وجود تأمين فعلي، وتعامل الشركة مع مكاتب خدمات عامة غير مرخصة ببيع وثائق التأمين، كما تم تجميد نشاطها حيال إصدار وثائق التأمين على النظام.
وذكر الحسين خلال حديثه أن هذا الإيقاف يعد الثاني بعدما أوقف مجلس الضمان الصحي الأسبوع الماضي شركة تأمين أخرى لمخالفتها النظام، منوهاً أن لديهم فرقا رقابية ميدانية تقوم بجولات إشرافية بعضها مجدولة، وأيضاً لديها قنوات لتلقي الشكاوى والاقتراحات والملاحظات، وسيلاحق المجلس جميع شركات التأمين المخالفة.
وأضاف: "يسعى المجلس لتطوير أدواته وآلياته لرفع مستوى الجوانب التنظيمية والرقابية والإشرافية على سوق التأمين الصحي، كما يعمل من خلال مشروع تبادل التعاملات الإلكترونية الذي يعد أحد أهم وأكبر مشاريع التحول الرقمي لربط كافة العلاقة التأمينية، لمراقبة أداء شركات التأمين كافة على نظام التأمين لمنسوبي منشآت القطاع الخاص، والتأكد من عملها وعدم تلاعبها في التأمين الصحي للأفراد والمنشآت".
ويصب المشروع في تعزيز جودة خدمات الرعاية الصحية للمؤمن لهم ورفع مستوى تنظيم قطاع التأمين، ويأتي ذلك من خلال ربط جميع أطراف العلاقة التأمينية الصحية (المؤمن لهم، شركات التأمين الصحي، مقدمو خدمات الرعاية الصحية)، من خلال تأسيس بنية معلوماتية لصناعة القرار الاستراتيجي، ودعم تطبيق المعايير والمؤشرات الصحية والسياسات والتكامل الإلكتروني لقطاع التأمين الصحي مما يسهم في فاعلية التنظيم والإشراف والرقابة على سوق التأمين.
وأشار إلى أن مجلس الضمان الصحي ومن خلال مشروع تبادل التعاملات الإلكترونية الذي يعد أحد أهم وأكبر مشاريع التحول الرقمي لربط كافة العلاقة التأمينية، لمراقبة أداء شركات التأمين كافة على نظام التأمين لمنسوبي منشآت القطاع الخاص، والتأكد من عملها وعدم تلاعبها في التأمين الصحي للأفراد والمنشآت.
ومن مخالفات شركة التأمين التي أوقفت بسببها، عدم توفر المعلومات الأساسية لصاحب العمل في نماذج طلبات التأمين، وعدم وجود ما يثبت استلام المؤمن لهم بطاقات التأمين الصحي والكتيب الإرشادي المرفق ببطاقة التأمين، وضعف الرقابة الداخلية لدى الشركة مما أدى إلى حدوث تلك التجاوزات. وبين الحسين أن المجلس اتخذ هذا القرار إيماناً منه بأهمية الدور المناط به في مجال صناعة سوق التأمين الصحي وسعياً إلى تنفيذ المهام الملقاة على عاتقه بدقة وأمانة، ومن أهمها المحافظة على حقوق المؤمن لهم وضبط إيقاع تنظيم قطاع التأمين الصحي من خلال الإشراف المستمر والرقابة الفعالة.
وتطرق إلى أنه تنتج عن تلك المخالفات أضرار جسيمة بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة، وهو ما دفع المجلس إلى إيقاف نشاط التأمين الصحي لتلك الشركة بهدف حماية المؤمَّن لهم من الممارسات غير السليمة التي تنطوي على تجاوزات تحد من حصولهم على الرعاية الصحية بالشكل المطلوب، مشدداً على أن المجلس لن يقوم برفع الإيقاف حتى يثبت تصحيح أوضاع الشركة وتلتزم بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني.
وبين الأمين العام لمجلس الضمان الصحي أن قرار إيقاف تلك الشركة لا يمس بأي شكل من الأشكال مصالح أصحاب العمل الذين يملكون وثائق تأمين سارية المفعول قبل تاريخ الإيقاف، مبيناً أنها تضمن تقديم جميع خدمات التأمين المنصوص عليها في الوثيقة الموحدة للمؤمن لهم، داعياً جميع شركات التأمين الصحي إلى الالتزام بالنظام ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة التي تضمن حفظ حقوق جميع الأطراف ذات العلاقة وخاصة المؤمن لهم.