نموذج موحد للإفصاح لدى شركات التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين، والذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم، من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين.
اختلاف النماذج
بين الأمين العام للمجلس محمد الحسين، أن المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن له ما بين الشركات، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي، والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقا مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
وأضاف أنه تم رصد طلب بعض الشركات نموذج إفصاح طبيا جماعيا، وباسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل، دون الرجوع للمؤمن له، مما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له.
فريق لدراسة الظاهرة
لفت الحسين إلى أن الأمانة العامة شكلت فريق من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها لدراسة هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد، يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحا أن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية، التصلب، أمراض القلب، الفشل الكلوي، الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي، والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني.
وأكد أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له، شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح، من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته، وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
الشركات ملزمة بالتغطية
أشار الحسين إلى أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية، وفقا للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة، والتي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية، وبحد أقصى 500 ألف ريال لكل مستفيد عن سنة الوثيقة ،من بينها الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، والإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات، ومعالجة أمراض الأسنان واللثة. ودعا جميع المؤمن لهم إلى الاستفادة من قنوات الاتصال الخاصة بأمانة المجلس للرد على كافة الاستفسارات المتعلقة بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، وتلقي الملاحظات والشكاوى، من خلال الرقم 920001177، والبوابة الإلكترونية www.cchi.gov.sa.

أهمية النموذج الموحد تتمثل في
- تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم
- الحد من رفض شركات التأمين التغطية العلاجية
- المساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه