«الضمان الصحي» يلزم شركات التأمين نموذج إفصاح موحد

اعتمد مجلس الضمان الصحي التعاوني اليوم (الأحد)، نموذجاً موحداً للإفصاح لدى شركات التأمين، بعد ملاحظته الاختلاف في نموذج الإفصاح الطبي في الحال الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي.
وأوضح المجلس أن هذه الخطوة تهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين، بناء على دراسة الخبير الإكتواري، وفق ما نشرت وكالة الأنباء السعودية (واس) اليوم (الأحد).
وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين إن «المجلس لاحظ من خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي وجود الاختلاف، ولاحظ أيضاً أن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي يتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، ما لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة».
وأضاف الحسين أن المجلس رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي وباسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل من دون الرجوع إلى المؤمن له، ما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحال الصحية للمؤمن لهم، بحجة عدم الإفصاح عن حال المؤمن.
وأشار أمين «الضمان الصحي» إلى أن الأمانة العامة شكلت فريقاً من الجهات المختصة من داخل الأمانة وخارجها، لدرس الظاهرة والخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له، في حال طلبت الشركة معلومات عن الحال الصحية.
وأوضح محمد الحسين أن النموذج يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، وأمراض القلب، والفشل الكلوي، والإلتهاب الكبدي الوبائي الفايروسي، والتي لها تأثير مباشر على عملية احتساب قيمة القسط التأميني، لافتاً إلى أن الهدف من إقرار النموذج في المقام الأول هو من أجل مصلحة المؤمن له.
وأكد الحسين أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة التي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال لكل مستفيد عن سنة الوثيقة من بينها الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، الإجراءات الوقائية ومنها التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات، بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، ومعالجة أمراض الأسنان واللثة، باستثناء التقويم والأطقم الاصطناعية.