خلافات المستشفيات والتأمين ترفع نسبة مرفوضات التأمين بمبلغ 2.25 مليار ريال سنوياً

دخلت العديد من المستشفيات في خلافات مع بعض شركات التأمين بسبب المرفوضات للمطالبات التأمينية والتي تبلغ سنوياً 2.25 مليار ريال، من إجمالي قيمة التأمين الطبي بالمملكة والذي يبلغ 15.5 مليار ريال، وتوقع مختصون زيادة في المرفوضات من قبل شركات التأمين بسبب خروج الأجانب ودخول السعوديين مما يسبب ضغطا على الهامش الربحي لشركات التأمين ويدفع الشركات للتدقيق على الوثائق التأمينية ويرفع من نسبة المرفوضات أو طلب خصومات معينة بسبب تغير شريحة المؤمّنين من الأجانب للسعوديين.
وقال الرئيس التنفيذي لشركة صلات فايز الحربي: إن متوسط المرفوضات للمطالبات التأمينية بالمملكة تبلغ 2.25 مليار ريال بنسبة قدرها 15 %، من إجمالي قيمة أقساط التأمين الطبي بالمملكة والذي يبلغ حجمه 15.5مليار ريال، متوقعاً زيادة في المرفوضات من قبل شركات التأمين بسبب خروج الأجانب ودخول السعوديين مما يسبب ضغطا على الهامش الربحي لشركات التأمين، يدفع الشركات للتدقيق على الوثائق التأمينية ويرفع من نسبة المرفوضات لدى شركات التأمين أو طلب خصومات معينة بسبب تغير شريحة المؤمنين من الأجانب للسعوديين.
وأكد الحربي أن شركات التأمين تمارس الضغط على حسب مبدأ التفاوض والعقد الموقع ما بين الشركات والمستشفيات، مبينا أن لدى المستشفيات خصما للدفع المبكر المقدم لشركات التأمين للحصول على المطالبات التأمينية من الشركات التأمين بشكل سريع، مشيراً أن أغلبية مقدمي الخدمة من المستشفيات لديهم إشكالية بسبب طبيعة المستندات التي تقدمها إدارات المستشفيات لشركات التأمين، مما يجعل موقف شركات التأمين أقوى من ناحية المطالبة بخصومات أكبر في المطالبات التأمينية.
من جهته أوضح المختص بالتأمين ماهر الجعيري أن بعض شركات التأمين تحتال على القوانين عندما يهم صاحب المستشفى بالمطالبة بمستحقاته لديهم، فتبدأ المساومات من قبل شركات التأمين على الأسعار، لتخفيض السعر أو التنازل عن جزء من المستحقات حتى يتم السداد، لافتاً في الوقت نفسه أن هناك تلاعبا في بعض المستشفيات يقابله زيادة في المرفوضات التي تصل في بعض الأحيان إلى نسبة 25 % من قيمة المطالبات.
وقال الجعيري إنه عند رفض مقدمي الخدمة بالموافقة على نسبة المرفوضات التي تقررها شركات التأمين تلجأ إلى عدم صرف المستحقات للمستشفيات، وتعطيلها لفترة طويلة، حتى ترضخ المستشفيات لإجبارها على الموافقة على نسبة المرفوضات التي تقررها شركات التأمين، مبيناً أن حالات الاستغلال في التأمين الطبي التي تمثل في الإفراط في وصف الأدوية، وإجراء عمليات غير مغطاة في الوثيقة الأساسية هي الأكثر شيوعاً في مختلف قضايا التأمين.
يشار إلى أنه بنهاية العام 2017م، استحواذ التأمين الصحي على النصيب الأكبر من حجم سوق التأمين، حيث بلغت حصته 52 % من الحصة السوقية إجمالي سوق التأمين بقطاعاته المختلفة، فقد بلغ إجمالي أقساط التأمين الصحي المكتتب بها في العام 2017 نحو 19 مليار ريال، مقارنة ب 2.2 مليار ريال، عند بداية إلزامية التأمين الصحي في العام 2006، وهو ما يمثل معدل نمو سنوي مركب قدره 22 %منذ العام 2006م وحتى العام 2017م. وفي نفس الإطار، بلغ إجمالي قيمة المطالبات الصحية المدفوعة 15.5 مليار ريال في العام 2017 مقارنة ب 1.2 مليار ريال العام 2006م عند بداية إلزامية التأمين الصحي وارتفع صافي المطالبات المتكبدة لتصل إلى 16 مليار ريال سعودي مقابل 1.24 مليار ريال في العام 2006م.
Your browser does not support the video tag.