صندوق للضمان الصحي بدلًا من شركات التأمين غير القادرة على الالتزامات

شرع مجلس الضمان الصحي في إعداد اللائحة الخاصة بصندوق الضمان الصحي التعاوني، وهو الجهة المعنية بالتغطية التأمينية لمن تجاوز حد المنفعة الأقصى المنصوص عليه في الوثائق. وقال مصدر مسؤول ل “المدينة”: إن الصندوق سيحل محل شركة التأمين في حال عدم قدرتها على الوفاء بالالتزامات الواردة في الوثيقة.
وأضاف أنه سيتاح للصندوق الرجوع إلى الشركة لمطالبتها بجميع ما تكفل به وأي حالات يستثنيها مجلس الصندوق لتغطيتها، ويلتزم الصندوق بحد منفعه أقصى لكل شخص خاضع للنظام على أن يحدد مجلس الصندوق هذا الحد الأقصى ويتم اعتماده من مجلس الضمان الصحي.
وقالت اللائحة التي حصلت “المدينة” على نسخة منها والمتوقع اعتمادها قريبًا: إنه حتى تاريخ سريان وثيقة المؤمن له، عدا في حالة أي علة جارية أدت إلى استمرار التنويم بالمستشفى، فإن الصندوق سيقوم بتغطية الحالة حتى في حالة انتهاء سريان الوثيقة، وذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة أن لا تتجاوز تلك المدة 365 يومًا من تاريخ ابتداء العلة التي استدعت التنويم بالمستشفى، وفي حدود حد المنفعة الأقصى لتغطية الصندوق، وفي حالة استنفاذ الحد الأقصى لحدود الصندوق خلال سريان الوثيقة.
وحددت اللائحة تشكيل مجلس الصندوق؛ بحيث يكون عضوين من مجلس الضمان الصحي، عضو من شركات التأمين، عضو من مقدمي خدمات الرعاية الصحية، عضو من الامانة العامة للمجلس، مدير الصندوق.
وأشار المصدر إلى أن الصندوق سيقوم بتعويض شركات التأمين عن مطالبات المؤمن لهم الخاضعين للنظام، والذين تزيد تكاليف التأمين الصحي لديهم عن حد المنفعة الأقصى السنوية للوثيقة، وفقًا للضوابط المنصوص عليها في النظام مع مراعاة أن التعويضات لا تشمل المصاريف القضائية والتعويضات الممنوحة للمؤمن له، أو تسوية أي من المطالبات أو عدم التسديد أو التأخر في تسديد أي من المميزات التي نصت عليها أي من الوثائق، أو تقديم أية رعاية أو احتواء أية تكاليف أو أي برامج متعلقة بها، وأي غرامات نظامية مفروضة على المؤمن له أو شركة التأمين أو مقدم الخدمة، والمصاريف الطبية غير الضرورية.
ويجب على شركات التأمين بذل أقصى ما يمكن للتحقق من أهلية الحالة المزمع رفعها للصندوق، ويجب على الشركات استعمال برامج الإدارة الفاعلة والرشيده للسيطرة على التكاليف الخاضعة للصندوق، وذلك بنفس القدر الذي يمكن أن يستعملوا تلك البرامج في أعمالهم الخاصة، وللصندوق الحق في المشاركة بصورة مشتركة مع شركات التأمين مع أي من المطالبات والتحقيقات والتسويات التي تتم حول تلك المطالبات أو رفضها.
ويجب على شركات التأمين التأكد من أن إجراءاتهم المتبعة حول المطالبة متوافقة مع ما نصت علية الوثيقة الموحدة، وفي حالة عدم الالتزام بذلك فلن يتم قبول المطالبة، ويكون للصندوق الحق في تدقيق سجلات شركات التأمين، والوقوف على المطالبات المغطاة من قبل الصندوق، كما يتعين عليهم أن يقدموا للصندوق أية معلومات إضافية تتعلق بتكل المطالبات، وفي حالة تسديد أي مطالبات من قبل الصندوق لأي من أطراف العلاقة التأمينية وتبين السداد لهم من قبل طرف ثالث مقابل نفس النفقات المسددة من قبل الصندوق، ويحق للصندوق الرجوع على الطرف المدفوع له لاسترداد النفقات المسددة.
وفي حال قيام الصندوق وفقًا لمبدأ الحلول بتسديد أي مطالبات لأي من أطراف العلاقة التأمينية فانه يحتفظ بحق الرجوع للطرف الثالث، ويجب على شركات التأمين إبلاغ الصندوق بأسرع وقت ممكن حول جميع المطالبات أو المطالبات المحتملة للوثائق الخاضعة للنظام عندما تزيد النفقات المتوقع تسديدها من قبل شركة التأمين عن 50% من الحد الأقصى السنوي المنصوص عليه في الوثيقة الموحدة. كما حددت اللائحة المكونة من 50 مادة رأسمال الصندوق من خلال مساهمة الدولة في دعم الصندوق، الأقساط والاشتراكات المحصلة من جميع الخاضعين للنظام، عوائد استثمار أصول الصندوق، التبرعات والهبات، وأي إيرادات أخرى.