تعريف إصابة العمل والإبلاغ عنها

منافع فرع الأخطار المهنية في نظام التأمينات الاجتماعية

يطبق فرع الأخطار المهنية على السعوديين وغير السعوديين، ونسبة الاشتراك فيه 2% من الأجر يدفعها صاحب العمل بالكامل.
- يشترط لانتفاع العامل بمزايا فرع الأخطار المهنية أن يكون صاحب العمل قد اشترك عنه بالفعل وسدد الاشتراك قبل حدوث الاصابة، واستثناء من ذلك تقبل الاصابة كإصابة عمل اذا وقعت خلال الشهر الذي التحق فيه العامل بالعمل أو خلال الشهر التالي له بشرط أن يسدد صاحب العمل الاشتراكات المستحقة.
اولاً: تعريف إصابة العمل والإبلاغ عنها
تعتبر اصابة عمل أي من الحالات الآتية:-
1- الحادث الذي يقع للمشترك أثناء العمل أو بسببه.
2- الحادث الذي يقع للمشترك اثناء طريقه من مسكنه إلى محل عمله وبالعكس، أو أثناء طريقه من مكان عمله إلى المكان الذي يتناول فيه طعامه أو تأدية صلاته وبالعكس.
3- الحادث الذي يقع للمشترك اثناء تنقلاته التي يقوم بها بقصد اداء مهمة كلفه بها صاحب العمل.
4- الاصابة بأي من الأمراض التي يثبت أن سببها العمل.
5- الاصابة بأي من الأمراض المحددة في جدول الأمراض المهنية.
- يلزم المصاب أو من ينوب عنه بابلاغ صاحب العمل عن الاصابة خلال سبعة ايام من تاريخ وقوعها أو الانتكاسة أو المضاعفة أو اكتشاف المرض، ويلتزم صاحب العمل أو من ينوب عنه بابلاغ مكتب المؤسسة عن الاصابات التي لا تكفي لها الاسعافات الأولية خلال ثلاثة أيام من تاريخ ابلاغه أو علمه بوقوع هذه الاصابة.
ثانياً: المنافع التي يحق للمشترك المصاب الحصول عليها:
* العناية الطبية
تقدم المؤسسة العناية الطبية للمصابين باصابة عمل من خلال المستشفيات والمراكز الطبية الخاصة التي تتعاقد معها، بهدف علاجهم، ويتم ذلك دون حدود طوال ما تقتضيه حالة المصاب الصحية، وتشمل العناية الطبية خدمات التشخيص والعلاج والأدوية والمستلزمات الطبية والأطراف الصناعية، كما تشمل نفقات انتقال واقامة المصاب والمرافق له إذا قررت اللجنة الطبية ضرورة وجود مرافق.
* التعويضات النقدية:
1- البدل اليومي
إذا ادت الاصابة إلى عجز المصاب مؤقتاً عن العمل فانه يستحق بدلاً يومياً عن كل يوم من ايام اقعاده عن العمل وذلك بنسبة (100%) من الاجر اليومي للمصاب ويخفض إلى (75%) إذا كان المصاب تحت العلاج على نفقة المؤسسة، ولا يجوز الجمع بين البدل اليومي والاجر أو بينه وبين العائدة، ويبدأ صرف البدل اعتباراً من اليوم التالي لوقوع الاصابة، وحتى يوم استعادة المصاب قدرته على العمل أو شفائه أو ثبت عجزه المستديم أو وفاته.
2- عائدة العجز الكلي المستديم
- إذا ادت الاصابة إلى عجز المشترك السعودي عجزاً كلياً مستديماً، فانه يستحق صرف عائدة شهرية تعادل (100%) من متوسط اجوره خلال الأشهر الثلاثة السابقة للشهر الذي حدثت فيه الاصابة.
- يخضع المشترك صاحب عائدة العجز الكلي لفحوص طبية دورية تحددها اللجنة الطبية المختصة ولمدة خمس سنوات تالية على تاريخ تخصيص العائدة، ويتم اعادة النظر في هذه العائدة على أساس درجة العجز التي يتم تقديرها.
- إذا قررت اللجنة الطبية المختصة حاجة المشترك المصاب إلى معونة الغير، فانه يحصل على نسبة (50%) من قيمة العائدة بشرط أن لا يزيد الحد الاقصى لها عن (3500) ريال، ويخضع المشترك لفحوص طبية دورية لمدة عشر سنوات لتقييم مدى استمرار حاجته إلى هذه المعونة، وتصبح بعد ذلك نهائية.
* إذا قلت قيمة العائدة عن (1500) ريال يتم رفعها إلى هذا القدر.
3- عائدة العجز الجزئي المستديم
- إذا ادت الاصابة إلى عجز المشترك السعودي عجزاً جزئياً نسبته من (50%) إلى أقل من (1005) يحصل المشترك على عائدة بنسبة عجزه من عائدة العجز الكلي، وينتفع المصاب بمعونة الغير إذا ما قررت اللجان الطبية احقيته لها، مع مراعاة الأحكام السابقة الخاصة بالفحوص الطبية سواء للعائدة أو لمعونة الغير.
4- التعويض المقطوع للعجز الجزئي المستديم الذي تقل نسبته عن (50%)
- إذا قلت دردة العجز الناشيء عن الاصابة عن (50%) فان المصاب (سواء كان سعودياً أم غير سعودي) يحصل على تعويض مقطوع يحسب على أساس نسبة هذا العجز مضروبة في عائدة العجز الكلي بالحدود الآتية:
أ - إذا كان سن المشترك المصاب لم يزد على الاربعين فانه يحصل على تعويض مقطوع يساوي (60) مرة من العائدة الشهرية (قيمة عائدة العجز الكلي في نسبة العجزز في 60 مرة).
ب - إذا كان سن المشترك يزيد على الاربعين يتم تخفيض التعويض بمقدار عدد من العائدات الشهرية مساوٍ لعدد السنوات التي تزيد على الاربعين بحيث لا تقل قيمة التعويض عن (36) مرة، ولا يتجاوز التعويض مبلغ (165.000) ريال.
مثال:
أ - مصاب عمره (39) عاماً، نسبة عجزه (48%) ومتوسط أجوره (2000) ريال، فان التعويض يحسب كالآتي:
2000 \ 48% \ 60= 57.600 ريال
ب - على فرض أن المصاب في المثال السابق عمره (54) عاماً فانه سيتم تخفيض التعويض بعدد (14) مرة ليصبح العدد (46) وعلى نفس البيانات السابقة تكون قيمة التعويض =
2000 \ 48% \ 46= 44.160 ريال
5- التعويض المقطوع الذي يدفع للمشترك غير السعودي
في حالة تعرض المشترك غير السعودي لاصابة عمل فانه يدفع له تعويض مقطوع بدلاً من العائدة على النحو الآتي:
- إذا ادت الاصابة إلى عجز كلي مستديم (100%) فان المصاب يستحق صرف تعويض مقطوع مقداره (84) شهراً من قيمة العائدة التي كان من المفترض حصوله عليها بحد اقصى مقداره (330.000) ريال، ويدخل في حساب قيمة التعويض معونة الغير التي تقررها اللجنة الطبية المختصة.
- إذا ادت الاصابة إلى حدوث عجز جزئي نسبته (50%) إلى أقل من (100%) فانه يحصل على تعويض مقطوع يعادل (60) شهراً من قيمة العائدة المفترضة بحد اقصى (165.000) ريال.
- إذا ادت الاصابة إلى وفاة المشترك المصاب، فان افراد عائلته يحصلون على تعويض مقطوع يعادل (84) شهراً يتم حسابه على أساس العائدة التي كان من المفترض أن يحصل عليها المشترك وذلك بحد اقصى (330.000) ريال يتم توزيعه على افراد العائلة بالتساوي.
6- نفقات تجهيز ونقل الجثمان
تقوم المؤسسة بدفع نفقات نقل جثمان المشترك الذي توفي وهو يتقاضى عائدة عجز مستديم إلى موطنه، وتتحمل أيضاً نفقات نقل جثمان المصاب الذي توفي وهو على رأس العمل بسبب الإصابة.
ثالثاً: القواعد التي تحكم استحقاق أفراد العائلة
* تحديد أفراد العائلة:
1- أرملة أو ارامل المشترك المتوفى.
2- ارمل المرأة المشتركة ويقصد به الشخص الذي توفيت زوجته المشتركة في النظام إذا كان عاجزاً عن الكسب وإلى حين زوال عجزه.
3- أبناء المشترك الذي تقل اعمارهم إلى (26) سنة حتى اكمال هذا السن، ويتم تمديد سن الاستحقاق إلى (26) سنة إذا كانوا يكملون دراستهم، ولا يشترط أي حد اقصى للسن للعاجزين منهم.
4- بنات المشترك ايا كان عمرهن وحتى تاريخ زواجهن.
5- اب وام المشترك اللذان كانا تحت اعالته في تاريخ وفاته بشرط أن يكون الأب غير قادر على العمل او تجاوز الستين من عمره ولا يعمل.
6- أبناء وبنات الابن الذي توفي أثناء حياة المشترك في النظام وكانوا تحت اعالته في تاريخ وفاته بذات شروط الأبناء والبنات.
7- اخوة واخوات المشترك الذين كانوا تحت اعالته في تاريخ وفاته بذات شروط الأبناء والبنات.
8- جد وجدة المشترك اللذان كانا تحت اعالته في تاريخ وفاته بذات شروط استحقاق الأب والأم.
* حالات استحقاق أفراد العائلة:
يستحق أفراد العائلة الصرف في الحالات الآتية:-
1- في حالة وفاة المشترك نتيجة اصابة عمل أو بسبب انتكاسة الاصابة أو مضاعفاتها.
2- في حالة وفاة صاحب عائدة عجز كلي أو جزئي مستديم سواء كان مستلماً العائدة أو كان مستحقاً لها.
* منافع أفراد العائلة:
1- توزع قيمة العائدة بكاملها بالتساوي على أفراد العائلة المستحقين إذا كانوا ثلاثة أو أكثر، ونسبة (75%) من العائدة إذا كانا اثنين، ونسبة (50%) إذا كان المستحق شخصاً واحداً، ويشترط أن لا يقل نصيب كل فرد من أفراد العائلة عن (300) ريال بحيث لا يتجاوز مجموع انصبتهم مبلغ (1500) ريال أو متوسط الاجور الذي قدرت على أساسه العائدة أيهما أكبر.
2- في حالة زواج الأرملة أو البنت أو الاخت أو بنت الابن بعد تاريخ وفاة المشترك يصرف لها منحة زواج بواقع (18) شهراً من قيمة نصيبها في العائدة لمرة واحدة ويتم ايقاف الصرف لها. وإذا طلقت أو ترملت بعد ذلك يتم اعادة ادراجها ضمن المستحقين.
3- في حالة طلاق أو ترمل البنت أو الاخت او بنت الابن التي لم تكن مستحقة وقت وفاة المشترك يتم ادراجها ضمن المستحقين.
4- في حالة عودة العجز للابن أو الأخ أو ابن الابن الذي سبق قطع نصيبه لزوال عجزه يتم ادراجه ضمن المستحقين.
5- في حالة وفاة صاحب عائدة العجز الكلي أو الجزئي المستديم، أو وفاة المشترك السعودي بسبب اصابة العمل تصرف لافراد عائلته منحة تساوي قيمة العائدة عن ثلاثة اشهر بحد أقصى (10.000) ريال توزع بينهم بالتساوي، فإذا لم يوجد سوى مستحق واحد فتصرف له بالكامل.
* الحالات التي يجوز فيها لافراد العائلة الجمع بين المنافع
1- تجمع الأرملة بين العائدة المستحقة عن نفسها ونصيبها المستحق لها عن زوجها المشترك في النظام، ويسري هذا الحكم على الأرمل العاجز، كما تجمع الارملة بين نصيبها في العائدة ودخلها من العمل.
2- يجمع الأبناء والبنات بين ما يستحق لهم من عائدة عن الأب وما يستحق لهم من عائدة عن الأم.
3- يجمع ابناء وبنات الابن بين ما يستحق لهم عن الجد أو الجدة المشتركين في النظام وما يستحق لهم عن الاب والأم.
4- يجمع العاجز من افراد العائلة بين العائدات والتعويضات المستحقة له.
5- في حالة استحقاق أي من الوالدين أو الاخوة أو الأخوات أو الجدين لأكثر من عائدة فانه يحصل على الاكبر منهما وإذا قلت العائدة الاكبر عن (3000) ريال يكمل له الفرق من العائدة الأقل.
6- في حالة التحاق أي من المستحقين - فيما عدا الأرملة - بعمل يدر عليه دخلاً يساوي أو يزيد على نصيبه من العائدة يتم ايقاف صرف نصيبه، وإذا كانت قيمة العائدة تزيد على الاجر يدفع له من العائدة ما يكمل مبلغ (3000) ريال كحد أقصى.
محافظ التأمينات الاجتماعية