تأخر موافقات العلاج يضع «مرضى التأمين» أمام مخاطر الموت

شركات التأمين ملزمة بالرد خلال 60 دقيقة

انتقد مختصون تجاوزات قانونية تمارسها بعض شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية بالسوق السعودي، ورأوا أن هذه التجاوزات تعرض بعض المستفيدين من خدمات التأمين الطبي إلى مخاطر متنوعة تبدأ من تفاقم المرض وقد تصل إلى الوفاة في بعض الأحيان، ووفقاً لحديثهم ل»الجزيرة» فإن هذه التجاوزات تتمثل في قيام بعض المستشفيات والمراكز الطبية بتحويل طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج لشركات التأمين في إجراءات قد تستغرق عدة أيام في حين أن النظام ألزم بإنهاء الرد عليها بحد أقصى «ستون دقيقة».
وحذر اقتصادي -فضل عدم ذكر اسمه- من خطورة هذا الوضع مشيراً إلى أن شركة التأمين عندما تستلم كامل قيمة «القسط التأميني» من المؤمن عليه ستصبح مطالبة بالتغطية التأمينية على العميل وفقاً للعقد المبرم بين الطرفين وبالتالي يصبح أمر تأخير الموافقة على طلب العلاج نوعاً من التسويف. وأضاف: مثل هذه التجاوزات تسيئ لسوق التأمين الطبي بشكل يؤثر على تدفق رؤوس الأموال عليه. وأبان الاقتصادي أن شركة التأمين والمؤسسة الطبية مطالبتان بتهيئة سبل التواصل بينهما إلى أعلى درجات سواء عبر الفاكس أو البريد الإلكتروني لأجل التسريع بخدمة المستفيد.من جانبه قال الخبير التأميني الدكتور فهد العنزي أن الرقابة على شركات التأمين ينبغي إثارتها وتحديداً في هذا الخصوص، فالجهة الرقابية المتمثلة بمؤسسة النقد أو مجلس الضمان الصحي التعاوني ينبغي لها أن لا تترك المريض لتتحكم فيه شركات التأمين سواء من حيث أنه يرى أحقيته بالعلاج أو من حيث الإجراءات التي قد تفنن بها بعض شركات التأمين بهدف حرمان المريض من حقه في العلاج أو للتضييق عليه. وأضاف: الرقابة أمر مهم جداً سواء لشركات التأمين. وتابع العنزي: الأنظمة لدينا في هذا الشأن واضحة سواء في نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني أو في لائحته التنفيذية أو في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية، فكلا النظامين كانا واضحين في مسألة حقوق عملاء شركات التأمين والمستفيدين. ومضي: بخصوص نظام الضمان الصحي التعاوني تم التركيز على مسألة جودة الخدمات المقدمة وحق المستفيد في الحصول على الخدمة بأيسر الطرق وأجودها. كما أن هناك وثيقة ضمان صحي موحدة تحث شركات التأمين بعدم النزول بمستوى خدماتها عن المستوى اللائق من الخدمات التي تضمنتها هذه الوثيقة أو أن تتأخر في تقديمها. إلى ذلك حذر قانوني من المخاطر المترتبة على مثل هذه التجاوزات، وقال الدكتور ماجد قاروب إن هذا الوضع يمثل تجاوز مهني وأخلاقي وقانوني من قبل شركات التأمين. وقال إن المؤسسات الطبية مطالبة بتقديم الخدمة العلاجية للمؤمن له إذا لم يصل الرد خلال 60 دقيقة وبالتالي تصبح شركة التأمين ملزمة بدفع تكاليف العلاج لعدم تطبيقها النظام طالما أن تكلفة العلاج لم تتجاوز السقف المتفق عليه وفقاً للعقد التأميني بين المستفيد والشركة. وحذر قاروب من تواطؤ بعض المؤسسات الطبية مع شركات التأمين عبر انتظارها للموافقات لأكثر من الفترة التي حددها النظام «60 دقيقة» ودعا قاروب مجلس الضمان الصحي التعاوني إلى اتخاذ عقوبات رادعة بحق الجهات المتجاوزة والتي يثبت عليها حالات تواطؤ خصوصاً وأن الوضع يتعلق بصحة وسلامة الناس. ووفقاً للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني فإن المادة «85» تلزم شركات التأمين بالموافقة في أسرع وقت ممكن ونصها كالآتي: (المادة (85): يجب على مقدم الخدمة طلب الموافقة من الشركة على الإجراء الطبي عند الضرورة لذلك وبأسرع وقت ممكن. أما المادة «86» فحددت الحد الأقصي ونصها كالآتي: (المادة (86): باستثناء الحالات الطارئة، يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقة).