الضمان الصحي: إلزام المُؤمَّن لهم بدفع تكاليف العلاج.. «مخالفة»

حذر مجلس الضمان الصحي التعاوني مقدمي الخدمة المعتمدين من إلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين.
وأكد المجلس في تعميم أصداره أمس حصلت «الرياض» على نسخة منه أن من يقوم بذلك يعتبر مخالفاً للائحة التنفذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، داعياً في الوقت ذاته مقدمي الخدمة الالتزام بتقديم الرعاية الصحية للمؤمن لهم حسب اللائحة والتعاميم والقرارات الصادرة منه.
وجاء تحذير المجلس بناء على ما تضمنه تعميم في ملاحظة من خلال الزيارات الميدانية لأطراف العلاقة التأمينية وكذلك الشكاوى الواردة للمجلس بقيام بعض مقدمي الخدمة بإلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين.
وأعلن المجلس أنه سوف تتم متابعة الالتزام بالتعميم، ويتم أيضاً اتخاذ الإجراءات المناسبة حيال عدم التقيد بذلك، داعياً المؤمن له في حال عدم التقيد بذلك بإمكان التواصل مع المجلس من خلال (920001177).
وفي موضوع ذي صلة، حدد مجلس الضمان الصحي التعاوني مدة الخدمة القصوى بين شركة التأمين ومقدم الخدمة.
وشدد المجلس على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة، ويستثنى من ذلك الحالات الطارئة والتي لا تحتاج إلى موافقة مسبقة على أن يتم إبلاغ الشركة خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة كما نصت عليه المادة (103) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
وأكد المجلس في حالة عدم استلام مقدم الخدمة الرد على طلب الموافقة في مدة أقصاها 60 دقيقة من إرساله، مع التأكد من استلام الطلب من قبل شركة التأمين أثناء هذه 60 دقيقة، يتم التعامل من قبل طالب الخدمة مع الطلب على أساس الموافقة، مشدداً في الوقت ذاته أنه في حالة عدم موافقة شركة التأمين على طلب تحمل تكاليف العلاج يجب توضيح ذلك كتابياً مع بيان الأسباب خلال ال60 دقيقة من استلام الطلب.
وتتمثل مراحل المدة الزمنية التي حددها المجلس في البداية ب15 دقيقة في إرسال مقدم الخدمة طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيد إلى شركة التأمين، على أن ترد الأخيرة على طلب تقديم العلاج للمستفيد خلال 60 دقيقة، مع منح 30 دقيقة مقدم الخدمة الرد على شركة التأمين حول استفسارات أو ملاحظات (إن وجدت) لطلب الموافقة، وأخيراً في حالة عدم استلام مقدم الخدمة الرد من قبل شركة التأمين على طلب الموافقة خلال 60 دقيقة من إرسالها فإنها تعتبر موافقة على العلاج.
من جهتها، حددت وزارة الصحة معايير الخدمة لطلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج وذلك استناداً على المادة (95) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادرة بالقرار الوزاري رقم 460/23/ض وتاريخ 27 /3 / 1423ه، حيث جاءت معايير الخدمة في حالات التي يحتاج لها طلب موافقة وهي ‌المعالجة في العيادات الخارجية إذا كانت تكلفة العلاج للمرة الواحدة يحتمل أن تزيد على 500 ريال، وفي حالات التنويم، معالجة اليوم الواحد، العمليات الجراحية.. للحالات غير الطارئة، إضافة لتنويم للحالات الطارئة خلال 24 ساعة من الدخول، و جلسات العلاج الطبيعي بعد الجلسة الأولى، والحالات الطارئة، يتم البدء في معالجة المريض مباشرة دون أدنى تأخير وبعد ذلك يتم البدء في إجراءات طلب الموافقة.
وأكدت أنه يجب على مقدم خدمات الرعاية الصحية أن يلتزم دائماً بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة (75) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني وأن يهيئ ما يقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك، مع استخدام نموذج طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج المعتمد من مجلس الضمان الصحي التعاوني من قبل مقدمي خدمات الرعاية الصحية عند طلب الموافقة، كما يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية كتابة كافة المعلومات الطبية اللازمة على نموذج طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج المعتمد وبوضوح.
وشددت أنه على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج في مدة أقصاها 60 دقيقة من استقبال الطلب، حسب ما هو موضح على طلب الموافقة المرسل من قبل مقدم خدمة الرعاية الصحية، مشيرة أنه يجب توضيح تاريخ ووقت طلب الموافقة من قبل مقدم الخدمة على الطلب وتاريخ ووقت الرد من قبل شركة التأمين على نفس الطلب.
وتابعت «الصحة» أنه بعد استلام شركة التأمين طلب الموافقة المرسل من مقدم الخدمة يجب أن يتم الرد مباشرة بتأكيد الاستلام وأنه قيد الإجراء، وفي حالة عدم استلام مقدم الخدمة الرد على طلب الموافقة في مدة أقصاها 60 دقيقة من إرساله، مع التأكد من استلام الطلب من قبل شركة التأمين أثناء هذه 60 دقيقة، يتم التعامل من قبل طالب الخدمة مع الطلب على أساس الموافقة، وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على طلب الموافقة فيجب توضيح ذلك كتابياً مع بيان الأسباب خلال 60 دقيقة من استلام الطلب.
وأشارت في حال الاختلاف يتم الرجوع إلى استشاري سعودي حيادي غير متفرغ من العاملين في القطاع العام في مجال التخصص محل الخلاف تتحمل تكلفته شركة التأمين.
ودعت الوزارة أخيراً كافة شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية لإنشاء سجل يدون به كل طلبات الموافقات وما آلت إليه، وتقديمه لمجلس الضمان الصحي التعاوني عند الطلب.
للتواصل مع مشرف الصفحة: محمد السعيد malsaeed@alriyadh.com