«الضمان الصحي»: دفع تكاليف العلاج لحين ورود موافقة «التأمين» يخالف النظام

نبه مجلس الضمان الصحي التعاوني من مخالفة مقدم الخدمة الصحية للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاون عند إلزام المؤمن له بدفع تكاليف الخِدْمات العلاجية نقدًا لحين ورود موافقة شركة التأمين، مؤكدًا أنه لا يترتب على المؤمن له المغطى بمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة دفع أي مبالغ مالية عند تلقي خِدْمات الرعاية الصحية عدا نسبة التحمل المتفق عليها.
وقال المتحدث الرسمي باسم المجلس ياسر المعارك: «إن المجلس ومن خلال آلياته الرقابية رصد عددًا من التجاوزات بقيام بعض مقدمي خدمات الرعاية الصحية بإلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقدًا لحين ورود موافقة شركة التأمين، تم إحالتهم إلى لجنة مخالفة أحكام نظام الضمان الصحي ، مشددًا على مقدمي خدمات الرعاية الصحية ضرورة التقيّد بالتعاميم والقرارات الصادرة بهذا الشأن وتقديم الرعاية الصحية للمؤمن لهم بحسب ماورد باللائحة التنفيذية التي تنصُ على أن الحالات التي تحتاج طلب موافقةٍ هي: المعالجة في عيادة خارجية في حال كانت تكلفة العلاج لمرةٍ واحدة تزيد على 500 ريال أو حالات التنويم، وحالات اليوم الواحد والعمليات الجراحية للحالات.
وبيَّن أن الحالات الطارئة الإسعافية يتم علاجها مباشرة ولا تحتاج إلى موافقة مسبقة من جانب شركة التأمين، على أن يقوم مقدم الخدمة الصحية بإبلاغ الشركة خلال 24 ساعة من استقبال الحالة، مشيرًا إلى أنّ 60 دقيقة هي الفسحة الزمنية الأقصى المتاحة للرد بشأن طلب التغطية التأمينية وإنجاز المعاملة بين شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية من مستشفيات ومراكز طبية وأن تأخر وصول رد شركة التأمين لأكثر من 60 دقيقة يكون بمثابة الموافقة على تغطية نفقات الخدمة وفقًا لنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.