12.3 مليون مؤمّن.. بينهم 2.6 مليون سعودي

أكد مجلس الضمان الصحي التعاوني، أنه يستهدف توفير خدمات الرعاية الصحية لجميع العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم سعوديين وغير سعوديين، مبيناً أن عدد المؤمن لهم بلغ 12,345,335 مؤمناً له، منهم 993,520 من الموظفين السعوديين، وعدد التابعين لهم 1,645,631 فيما وصل عدد المؤمن لهم من الموظفين غير السعوديين إلى 7,301,547 وبلغ عدد التابعين لهم 2,404,637 مؤمناً له، يتلقون خدمات التأمين الصحي من خلال 27 شركة تأمين صحي مؤهلة وتسع شركات إدارة مطالبات، إضافة إلى أكثر من 4467 مقدم خدمات صحية معتمد.
ونظمت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني، ورشة عمل للجمعية الخيرية الصحية لرعاية المرضى «عناية» أمس في مقرها، وهدفت الورشة إلى التعريف بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية والوثيقة الموحدة وتعزيز الوعي حيال دور المجلس في صناعة سوق التأمين، وما يقوم به من جهود لحفظ حقوق المؤمن لهم والمساعدة في تشكيل رأي عام إيجابي حول صناعة التأمين الصحي. وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين: «أن الأمانة العامة تسعى إلى إقامة ودعم مثل هذه الأنشطة التي تعزز الاتصال بشرائح من المجتمع، وتسهم في بناء جسور التعاون مع الجهات ذات الاهتمام المشترك الذي يتصل بالتأمين الصحي ورعاية المرضى وحفظ حقوقهم». وأشار إلى أن الأمانة العامة اتخذت العديد من الإجراءات لتعزيز أدواتها الرقابية والإشرافية والتنظيمية، التي تسهم في حفظ حقوق المؤمن لهم، إذ تم تأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني وشركات إدارة المطالبات الطبية TPA إلى جانب اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية، والتأكد من جاهزيتهم للعمل تحت مظلة المجلس للتعاقد مع شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس، كما تم إعداد جداول لتدرج التطبيق لتمكين الجميع من سهوله الاندراج تحت النظام دون إرباك، ومتابعة تمتع الشرائح المستهدفة بالتغطية التأمينية ومتابعة تطبيق معايير الجودة النوعية الوطنية الطبية عبر المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية.
كما قامت الأمانة العامة بإعداد وثيقة الضمان الصحي الموحدة، ومتابعة تطبيقها والالتزام بها ووضعت معايير الموافقات على تحمل تكاليف العلاج، ومتابعة الالتزام بها وتحسينها بشكل مستمر لخدمة المريض، كما وضعت النماذج الموحدة للمطالبات والموافقات والفوترة، ومتابعة النظر والفصل في ما ينشأ بين أطراف العلاقة التأمينية من خلافات، كما عملت على مواكبة التغيرات والتطورات، التي تطرأ على حجم ونوعية التغطية الطبية، وكذلك تطورات سوق التامين الصحي.
وأضاف أن هذه الجهود تأتي ضمن واجبات المجلس وأمانته العامة، في ما يخص المؤمن له وتعميق مفهوم حقوق المرضى من خلال تحقيق وتطوير منافع طبية محددة، وموحدة للمؤمن لهم والتي تضمن لهم توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع العاملين في القطاع الخاص، وأسرهم مع مراعاة مفهوم العدالة من حيث تساوي الجميع في مستوى التغطية الطبية المحددة والتي تعتبر على أنها المستوى الطبي الذي لا يمكن القبول بأقل منه.
وكانت الأمانة العامة للضمان الصحي، أولت منذ وقت مبكر اهتماماً بالغاً لجهود رفع مستوى الوعي التأميني من أجل توفير معرفة دقيقة لأطراف العلاقة التأمينية كلٌ بحقوقه وواجباته، وعملت على تيسير سبل اتصالهم بالمجلس فخصصت عدداً من قنوات الاتصال للأطراف ذات العلاقة «المؤمن لهم، وشركات التأمين الصحي، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، وأصحاب العمل»، إذ تقدم للمتصل المعلومات عن نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، إضافة إلى أسماء شركات التأمين المؤهلة وأسماء مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين، وكذلك الرد على الاستفسارات وتلقي الملاحظات واستقبال الشكاوى من خلال مركز الهاتف الموحد رقم 920001177، إضافة إلى البوابة الإلكترونية، إضافة لتطبيق الهواتف الذكية وقنوات التواصل الاجتماعي «تويتر» و«فيسبوك» و«لنكد إن» على الصفحة الرسمية cchi.ksa.
«الضمان» لتخفيف الضغط على المرافق الصحية الحكومية
أكد الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين أن إحدى أهم وظائف نظام الضمان الصحي هي توفير الرعاية الصحية للمستفيدين من النظام وأفراد أسرهم من خلال دفع مستوى الخدمة الطبية، وتخفيف الضغط على المرافق الصحية الحكومية وتعزيز دور القطاع الطبي الخاص من خلال المنافسة على تجويد الخدمة.
وبين أن واجب المجلس إزاء إعداد اللائحة التنفيذية المنظمة لأعمال التأمين الصحي، وتنظيم علاقات الشركاء قد أملى عليه كذلك ضرورة صياغة وثيقة التأمين الصحي التعاوني، التي بلغت المنفعة القصوى التي توفرها ما يصل إلى 500 ألف ريال سعودي خلال العام مقسمة إلى حزم متباينة، إذ تغطي كل حزمة نفقات العلاج والعناية الصحية التي يحتاجها المؤمن له، ولا يجدر بالمؤمن له دفع مبالغ مالية لمقدم خدمات الرعاية الصحية المحددة من شركة التأمين، كما أنه إذا حدث وتلقى المؤمن له رعاية صحية خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين فإنه يتوجب على شركة التأمين تعويضه على أساس البدل، وفقاً لأحكام الوثيقة وشروطها خلال مدة لا تزيد على 30 يوماً من تاريخ تقديم المطالبة وبحسب الأسعار السائدة.
وأشار إلى نظام إصدار الوثائق المطور، الذي تم اعتماده ليكون أحد الأدوات التنفيذية لتفعيل تشغيل البوابة الإلكترونية، إذ إنه دليل لاستخدام النظام الإلكتروني يتضمن التعليمات والإجراءات التي يجب الاسترشاد بها، واتباعها عند كل عملية من عمليات وثائق التأمين الصحي، لافتاً إلى أن هذا الدليل يتماشى مع رؤية المجلس حيال التحول الإلكتروني لكل التعاملات الإلكترونية مع جميع أطراف العلاقة التأمينية، وحرصاً على استثمار التقنية المتطورة التي تسهم في تفعيل دور المجلس ومواكبة النهضة الحضارية والتقنية، مما يعزز أداء صناعة سوق التأمين الصحي التعاوني، وذلك بإنجاز شراكات استراتيجية مع شركات متخصصة في أمن المعلومات تهدف إلى تقديم خدمة الربط الإلكتروني المطور لوثائق التأمين الصحي، وإلزامية إجراءات خدمات الجوازات على إصدار أو تجديد الإقامة بوجود معلومات تفيد بأن الوافد والتابعين له قد حصل على تأمين صحي.