«الضمان الصحي» يعتمد توحيد نماذج الإفصاح لدى شركات التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني أمس النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين، الذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم، من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، التي تسهم في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين، بناء على دراسة الخبير الإكتواري وفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.
وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين: «المجلس ومن خلال أدائه مهماته الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي، لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي، إذ تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط والسكري، وهذا لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة».
وأضاف: «رصد المجلس قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي، وباسم المنشأة وتعبئته من صاحب العمل، من دون الرجوع إلى المؤمن له، ما أدى إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم، بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له».
ولفت إلى أن الأمانة العامة شكلت فريقاً من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها، لدرس هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد، يعبأ من كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحاً أن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط، مثل: الأورام الحميدة، وأمراض المناعة الذاتية أو التصلب، وأمراض القلب، والفشل الكلوي، والتهاب الكبد الوبائي الفيروسي، التي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني.
وبين أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له، شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح، من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي حاجاته، وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
وأكد أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة، التي تقدم حزمة من المنافع الضرورية اللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال، لكل مستفيد عن سنة الوثيقة، من بينها (الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، والإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوص المخبرية والإشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والجراحة، ومعالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية).