مختص تأمين: مجلس الضمان الصحي لا يملك سلطة لتطبيق الجزاءات على المستشفيات المخالفة

ضعف الرقابة وعدم وجود لائحة للجزاءات سببا انتشار التحايل

سليمان بن معيوف
أكد المختص في التأمين سليمان بن معيوف، أن عمليات الاحتيال في وثائق التأمين الطبي موجودة على شكل رفع أسعار المطالبات، والتساهل في عملية التأكد من هوية حامل بطاقة التأمين تقع على عاتق بعض المستشفيات والمراكز الطبية، والذي يقابله زيادة في المرفوضات من قيمة المطالبات لبوليصة التأمين الطبي من شركات التأمين، مشيراً إلى أن أبرز ما تقوم به المستشفيات والمراكز الطبية هي استنزف حد المنفعة لبطاقة التأمين وفرض تحاليل غير الضرورية على المريض أو علاجات مستثناة من الوثيقة أو زيادة بعض الفواتير.
وقال ابن معيوف ل"الرياض": إن مجلس الضمان الصحي لا يملك سلطة لتطبيق الجزاءات ورصد المخالفات على المستشفيات والمراكز الطبية، والحد من التلاعب الذي قد تتخذه بعض المستشفيات المقدمة للخدمة الطبية، والسبب يعود إلى أن المجلس ليس لديه الصلاحيات التنفيذية في تطبيق الأنظمة الصحية على مقدمي الخدمة الطبية.
وأوضح ابن معيوف أن النسب عالية في المرفوضات من قيمة المطالبات لبوليصة التأمين الطبي تصدر من شركات التأمين، واستبعد ابن معيوف أن يكون هناك إيقاف للمستشفيات أو المراكز الطبية من مجلس الضمان الصحي، لافتاً إلى أن الإيقاف يتركز على منع الخدمات التأمينية على المستشفيات التي يثبت فيها التلاعب فقط.
وأضاف أن ضعف الرقابة، وعدم وجود لائحة للجزاءات أديا إلى انتشار التحايل في التأمين في المستشفيات والمراكز الطبية، ولدى بعض الأطباء في المراكز الطبية الذين يتشاركون بالغش في وثائق التأمين بالمطالبة بفحوصات غير ضرورية أو وهمية، مطالباً بإنشاء لجنة لمكافحة الاحتيال في التأمين الطبي تكون مابين المستشفيات وشركات التأمين ومؤسسة النقد ومجلس الضمان الصحي التعاوني.
يشار إلى أن هناك نحو 11 مليون ضمان صحي مسجل لدى مجلس الضمان الصحي، تشكل فيه نسبة الوافدين 70% مقابل 30% مواطنين مؤمَّن عليهم عبر 26 شركة تأمين صحي، تقدم لهم الخدمات الصحية من خلال شبكة تزيد على 2567 مركزا ومقدم خدمات رعاية صحية معتمد.
ويذكر أن مجلس الضمان الصحي ومن خلال مشروع تبادل التعاملات الإلكترونية الذي يعد أحد أهم وأكبر مشروعات التحول الرقمي لربط كافة العلاقة التأمينية، يهدف لمراقبة أداء شركات التأمين كافة على نظام التأمين لمنسوبي منشآت القطاع الخاص، والتأكد من عملها وعدم تلاعبها في التأمين الصحي للأفراد والمنشآت.