آلية جديدة لمعالجة شكاوي التأمين الصحي وحماية المستفيدين

يعمل مجلس الضمان الصحي التعاوني على ايجاد آلية جديدة لمتابعة الشكاوى وحماية مستفيدي التأمين الصحي، وتهدف اللائحة إلى وضع الإجراءات النظامية لمعالجة تلك الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات. كما تهدف هذه اللائحة إلى حماية حقوق المستفيدين، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لديهم، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف، وتمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين، فضلا عن التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وأعلن مجلس الضمان الصحي التعاوني في تغريدة عبر حسابه ب «تويتر» عن إطلاق مسودة لائحة حماية مستفيدي الضمان لاراء العموم كأحد المبادرات لتحقيق استراتيجية المجلس بهدف تمكين المستفيدين وأطراف العلاقة التأمينية، وذلك حتى نهاية يوم 23 مايو الجاري. وتوجب اللائحة على شركة التأمين ومقدمي الخدمة بتوفير وحدة لاستقبال ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين وحملة الوثائق أو الوسيط، والقيام بالتالي عند تلقي أي شكوى بتزويد مقدم الشكوى بمرجع التواصل لمتابعة شكواه، والرد عليه باستلام شكواه، وإشعاره بأية معلومات أو مستندات ناقصة خلال أربعة وعشرون [24] ساعة من وقت تلقي الشكوى، كما الزمتهم بالرد على الشكوى بالقبول أو الرفض خلال [3] أيام عمل من تاريخ تلقي الشكوى مكتملة المستندات، أو خلال يوم [1] عمل في حالة الشكاوى الطارئة، أو في الشكاوى المتعلقة بحالة طارئة، و تزويد مقدم الشكوى كتابيًا بتقييم مفصل وعادل لنتيجة الشكوى المغلقة، يتضمن المبررات الداعية للقبول أو الرفض الكلي أو الجزئي للشكوى وذلك بحد أقصى خلال مدة لا تتجاوز [4] أيام عمل من تاريخ تلقي الشكوى كاملة المستندات، وفي حال عدم تجاوب شركة التأمين أو مقدم الخدمة خلال [4] أيام عمل، أو في حال عدم الرضا عن الرد، فيجوز لمقدم الشكوى، خلال تسعين (90) يوماً من تاريخ وقوع الخلاف محل الشكوى، التوجه بشكواه إلى المجلس.