سين وجيم ...........

* متى ينتهي الحق في صرف البدل اليومي للمصاب في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- ينتهي الحق في صرف البدل في الأحوال الآتية:
1- إذا استعاد المصاب قدرته على العمل وشفي تماما من الإصابة، ويكون تحديد ذلك بقرار من جهة العلاج أو اللجنة الطبية المختصة.
2- إذا قررت اللجنة الطبية المختصة انتهاء علاج المصاب بعد خروجه من المستشفى واستقرار حالته تماما مع تخلف عجز دائم لديه سواء كان عجزا كليا أو جزئيا.
3- إذا توفي المصاب.
- لا ينتهي الحق في البدل اليومي بانتهاء علاقة العمل، أو توقفها لأي سبب خلال مدة الاقعاد.
* كيف يُحسب متوسط الأجر الذي تقدر على أساسه العائدة في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- يحسب متوسط الأجر الشهري للمصاب الذي تقدر على أساسه العائدة بأخذ ثلث مجموع أجوره الخاضعة للاشتراك خلال الثلاثة أشهر السابقة للشهر الذي حدثت فيه الإصابة، فإن كانت مدة أو مدد اشتراكه المسجلة تقل عن ذلك، يؤخذ بمتوسط أجور اشتراكه الشهري الخاضع لفرع الأخطار المهنية خلال المدة المسجلة.
* كيف يحسب متوسط الأجور في حالة تكرار وقوع الإصابات في نظام التأمينات الاجتماعية؟
- في حالة تجميع نسب العجز عن الإصابات المتكررة، واستحقاق عائدة أو تعويض مقطوع على أساس مجموع هذه النسب- حسب الحال- تحسب العائدة أو التعويض المستحق على أساس متوسط أجر الاشتراك في الأشهر الثلاثة التي تسبق الشهر الذي وقعت فيه الإصابة الأخيرة، وإذا تبين أن هذا المتوسط يقل عن المتوسط الذي حسب على أساسه التعويض الأول، تحسب العائدة أو التعويض الجديد على أساس المتوسط الأعلى للأجر.
* هل يُسترد التعويض المقطوع الذي سبق صرفه عن الإصابة الأولى؟
- إذا أدت الإصابة الجديدة إلى استحقاق المصاب عائدة شهرية فإنه يسترد التعويض المقطوع الذي سبق صرفه له عن إصابته الأولى، وذلك بالحسم من العائدة الشهرية التي يستحقها عن مجموع نسب العجز في الإصابتين، مقسطا على عدد من الأشهر مساو لعدد الأشهر التي سبق أن قدر التعويض المقطوع على أساسها بعد حسم نصف متراكم العائدة الذي لم يكن قد دفع له بعد.
- مثال ذلك: مصاب حصل على تعويض مقطوع في سن الأربعين بواقع (60) مرة ثم حدثت له إصابة جديدة أعطت له الحق في صرف العائدة (مجموع درجتي العجز) ففي هذه الحالة يتم تقسيط قيمة التعويض السابق صرفه على (60) شهراً.
* ما هو الوضع النظامي لو حدثت للمصاب انتكاسة أو مضاعفة للإصابة الأصلية وأصبح المشترك مستحقاً لعائدة (نسبة عجز 50% فأكثر)؟
- في حالة وقوع انتكاسة أو مضاعفة لإصابة كانت نسبة العجز فيها أقل من (50%) وأدت الانتكاسة إلى أن أصبح المشترك مستحقاً لعائدة فإنه يراعى الآتي:
أ- إذا حدثت الانتكاسة أو المضاعفة والمشترك على رأس عمل خاضع لفرع الأخطار المهنية، تحسب العائدة على أساس متوسط أجر الاشتراك خلال الثلاثة أشهر السابقة على حدوث الإصابة الأصلية، أو الثلاثة أشهر السابقة على حدوث الانتكاسة أو المضاعفة أي المتوسطين أكبر.
ب- إذا حدثت الانتكاسة أو المضاعفة بعد انتهاء علاقة العمل، أو حدثت والمشترك على رأس عمل آخر غير خاضع لفرع الأخطار المهنية، فتحسب العائدة على أساس متوسط الأجر خلال الثلاثة أشهر السابقة على الإصابة الأصلية.
وإذا قلت المدة المسجلة لأي من الفترتين المذكورتين في الفقرتين السابقتين عن ثلاثة أشهر يؤخذ بمتوسط أجر الاشتراك الشهري خلال المدة المسجلة.
ج- إذا حدثت الانتكاسة أو المضاعفة لمصاب سبق أن تقاضى تعويضا مقطوعاً، وترتب عليها زيادة نسبة العجز مع بقائه أقل من (50%) يعاد حساب التعويض المقطوع المستحق له على أساس متوسط الأجر المذكور في الفقرة (أ)، ويخصم منه التعويض السابق صرفه له.
* متى تُدفع العائدات المستحقة للمشترك أو أفراد عائلته؟
- تدفع العائدات اعتباراً من يوم توقف دفع البدلات اليومية للإصابة وثبوت العجز الدائم لدى المصاب، وفي حالة عدم استحقاق البدل تستحق العائدة من أول الشهر التالي لتاريخ استقرار الحالة على ثبوت عجز دائم لدى المصاب، ويكون الدفع مقدماً اعتباراً من أي من التاريخين المذكورين حسب الحال.
- يثبت استقرار الحالة وتخلف العجز الدائم بقرار من اللجنة الطبية الابتدائية، بعد انتهاء العلاج واستقرار الحالة.
* هل يحصل المشترك العاجز على حقوق أخرى بالإضافة إلى العائدة المستحقة؟
- إذا كان المصاب يحتاج لمساعدة غيره بشكل دائم للقيام بأعباء حياته اليومية، فإنه يحصل بالإضافة إلى مبلغ عائدة العجز المستديم على إعانة بنسبة (50%) من قيمة العائدة، على ألا تتجاز قيمة الإعانة مبلغ (3500) ريال شهريا كحد أقصى، وتحدد اللجنة الطبية المختصة مدى الحاجة لمساعدة الغير، ومدى الحاجة لاستمرارها.
- تُستحق الإعانة من أول يوم استحقت فيه عائدة العجز، ما لم يتقرر استحقاقها في تاريخ لاحق، فإنها تستحق في هذه الحالة من أول الشهر التالي للشهر الذي قررت فيه اللجنة الطبية استحقاقها.
- يوقف صرف الإعانة في أي من الحالتين الاتيتين:
أ- اعتباراً من تاريخ إيقاف صرف عائدة العجز.
ب- اعتباراً من أول الشهر التالي للشهر الذي تقرر فيه اللجنة انتهاء حاجة العاجز إلى مساعدة الغير.
- في حالة اعتراض المؤسسة على تقرير الإعانة، يستمر صرفها إلى أن تصدر اللجنة الطبية الاستئنافية قرارها وتبلغه للمكتب المختص، ولا يسترد ما سبق صرفه إذا قررت اللجنة إلغاء الإعانة.
- في حالة اعتراض صاحب العائدة على قرار اللجنة الطبية الابتدائية برفض الإعانة أو إيقافها، وصدر قرار اللجنة الطبية الاستئنافية باستحقاق الإعانة، أو استمرار صرفها فتصرف الإعانة بأثر رجعي من تاريخ استحقاقها إن لم تكن قد صرفت فعلا.
- تصبح الإعانة نهائية إذا استمرت الحاجة لمساعدة الغير قائمة حتى مرور عشر سنوات من تاريخ استحقاق العائدة.
* ما هو الوضع النظامي للمشترك صاحب العائدة الذي تم تعديل نسبة العجز لديه بناء على الفحص الطبي؟
- المشترك صاحب عائدة العجز المستديم يخضع لفحوص طبية خلال السنوات الخمس التالية على تاريخ تخصيص العائدة، ولمدة عشر سنوات بالنسبة للمعونة، وقد يترتب على إعادة الفحص زيادة نسبة العجز أو تخفيضها، وعليه مراعاة ما يأتي:
1- إذا ترتب على إعادة الفحص تعديل نسبة العجز، مع بقاء المصاب مستحقا للعائدة، تعدل قيمة العائدة حسب نسبة العجز الجديدة، اعتباراً من أول الشهر التالي للشهر الذي صدر فيه قرار اللجنة الطبية بتعديل نسبة العجز، غير أنه إذا كان مقتضى تعديل نسبة العجز خفض قيمة العائدة، وجرى الاعتراض على قرار اللجنة الطبية الصادر بهذا الخصوص، فلا يطبق القرار إلا بعد أن يصبح نهائيا ويتم خفض العائدة بناء على ذلك اعتبارا من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية الاستئنافية.
2- إذا ترتب على إعادة الفحص أن خفضت نسبة العجز عن (50%)، يوقف صرف العائدة، ويقدر له تعويض مقطوع حسب النسبة الجديدة للعجز.
3- تُحسب كل من العائدة والتعويض المقطوع المعدلين نتيجة لتعديل نسبة العجز، على أساس متوسط الأجر الشهري الذي احتسبت على أساسه العائدة التي كانت مستحقه قبل تعديل نسبة العجز.
4- إذا ترتب على إعادة الفحص ثبوت شفاء المصاب، يوقف صرف العائدة اعتباراً من أول الشهر التالي لصدور قرار اللجنة الطبية.
* متى تستحق عائدات أفراد عائلة المشترك؟
- تستحق عائدات أفراد عائلة المشترك في الحالات الآتية:
أ- إذا توفي المشترك نتيجة إصابة عمل.
ب- إذا توفي صاحب عائدة العجز المستديم الكلي أو الجزئي.
ج- إذا كانت شروط استحقاق المصاب لعائدة عجز مستديم كلي أو جزئي قد توفرت قبل وفاته مهما كان سبب الوفاة.
د- إذا توفي المصاب قبل استقرار حالته نتيجة إصابة عمل.
ه- إذا توفي المصاب نتيجة انتكاسة إصابة عمل أو مضاعفاتها.