تحركت الغرف التجارية الصناعية في السعودية أخيراً، في اتجاه يهدف إلى استطلاع قطاع الأعمال حول اللائحة التنفيذية لصندوق الضمان الصحي التعاوني. وحددت الغرف مهلة حتى الاثنين المقبل لرجال الأعمال، لتقديم اعتراضاتهم ومرئياتهم حول اللائحة. ووفقاً للائحة التنفيذية لصندوق الضمان الصحي التعاوني (حصلت «الحياة» على نسخة منها)، فإن الصندوق يهدف إلى توفير التغطية التأمينية الضرورية للمؤمن لهم المشمولين بالنظام، والذين تزيد مصاريفهم الطبية على حد المنفعة الأقصى المنصوص عليه في الوثيقة، ويحق للصندوق القيام بإعادة التأمين للمؤمن لهم الخاضعين للنظام، بحسب ما تضمنته الوثيقة الموحدة في ما يتعلق بحد المنفعة الأقصى السنوي، وذلك لحماية الملاءة المالية للصندوق. وحول تغطية المصروفات اللازمة لتشغيل الصندوق، اوضحت اللائحة انها ستتم من خلال مساهمة الدولة في دعم قيام الصندوق، ومن خلال الاقساط المحصلة عن جميع الخاضعين للنظام، وعوائد استثمار اصول الصندوق، اضافة الى الهبات والتبرعات. وبحسب اللائحة، فان شركات التأمين تتولى ادارة ومواصلة وتغطية الحالات العلاجية الخاضعة للصندوق بعد اخذ الموافقة، ويقوم الصندوق بتعويض شركات التأمين عن المصاريف الادارية المتكبدة لادارة المطالبات، وتقدر ادارة الصندوق مقدار هذه المصاريف وفق المعقول. وتشمل تغطيات الصندوق جميع الاشخاص المؤمن لهم المدفوع عنهم القسط مثل المطالبات الطبية لمن تجاوز حد المنفعة الاقصى للوثيقة، مع الالتزام ببنود الاستثناءات المنصوص عليها في الوثيقة، ويحل الصندوق محل شركات التأمين في حال عدم قدرتها على الوفاء بالالتزامات الواردة بالوثيقة، ويكون للصندوق الرجوع الى الشركة لمطالبتها بجميع ما تكفل به، ويلتزم الصندوق بحد منفعة اقصى لكل شخص خاضع للنظام، على ان يحدد المجلس هذا الحد الاقصى حتى تاريخ سريان وثيقة المؤمن له، عدا في حالة أي علة جارية أدت إلى استمرار التنويم بالمستشفى، فإن الصندوق سيقوم بتغطية الحالة حتى في حالة انتهاء سريان الوثيقة، وذلك للمدة التي تتطلبها العلة، شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يومًا من تاريخ ابتداء العلة التي استدعت التنويم بالمستشفى، وفي حدود حد المنفعة الأقصى لتغطية الصندوق، وفي حالة استنفاد الحد الأقصى لحدود الصندوق خلال سريان الوثيقة. وبحسب اللائحة فان الصندوق سيقوم بتعويض شركات التأمين عن مطالبات المؤمن لهم الخاضعين للنظام، والذين تزيد تكاليف التأمين الصحي لديهم على حد المنفعة الأقصى السنوية للوثيقة، وفقًا للضوابط المنصوص عليها في النظام، مع مراعاة أن التعويضات لا تشمل المصاريف القضائية والقانونية، والتعويضات الممنوحة للمؤمن له والناشئة عن التحقيقات والمحاكمات، أو تسوية أي من المطالبات أو عدم التسديد أو التأخر في تسديد أي من المميزات التي نصت عليها أي من الوثائق، أو تقديم أي رعاية أو احتواء أي تكاليف أو أي برامج متعلقة بها، وأي غرامات نظامية مفروضة على المؤمن له أو شركة التأمين أو مقدم الخدمة، والمصاريف الطبية غير الضرورية. ويجب على شركات التأمين مقدمي الخدمة بذل أقصى ما يمكن للتحقق من أهلية الحالة المزمع رفعها للصندوق، ويجب عليها استعمال برامج الإدارة الفاعلة والرشيده للسيطرة على التكاليف الخاضعة للصندوق، وذلك بنفس القدر الذي يمكن أن يستعملوا تلك البرامج في أعمالهم الخاصة، وللصندوق الحق في المشاركة بصورة مشتركة مع شركات التأمين مع أي من المطالبات والتحقيقات والتسويات التي تتم حول تلك المطالبات أو رفضها.
